Эффективность электромиостимуляции при скелетно-мышечной боли: мета-анализ рандомизированных контролируемых исследований

Майкл Джонсон а, Мелисса Мартинсон b,c*

а Консультационная фирма «Philosophers River», Willow Greek, MT 59760, США

b Институт политики и организации в области здравоохранения, Университет Миннесоты, Миннеаполис, MN, США

с Princeton Reimbursement Group, 7650 Edinborough Way Suite 550 Миннеаполис, MN 55435, США

Получено 8 сентября 2006г; получено в пересмотренной редакции 13 февраля 2007г.; принято 13 февраля 2007г.

Краткое содержание

Предыдущие исследования и мета-анализы эффективности электромиостимуляции (ENS) при лечении хронической боли различной этиологии демонстрировали противоречивые результаты. Перед данным исследованием стояла задача определить, является ли ENS эффективным средством при хронической скелетно-мышечной боли, используя статистические методы, которые позволяют сбор данных надлежащего качества. Рандомизированные, контролируемые исследования, опубликованные в период с января 1976г. по ноябрь 2006г. были получены из Национальной медицинской библиотеки, веб-платформы EMBASE и Кокрановской библиотеки. В анализ включались перспективные, плацебо-контролируемые исследования, в которых использовались любые разновидности ENS для лечения хронической скелетно-мышечной боли любой анатомической локализации. Основным измерением результата была боль в спокойном положении. Использование статистических методов для оптимального извлечения данных и мета-анализов со случайными уровнями факторов, чтобы согласовать неоднородные терапии ENS, позволили включить в данный мета-анализ достаточное количество правильно спланированных исследований. Всего критериям отбора соответствовало 38 исследований из 29 статей, которые включали 335 плацебо, 474 ENS и 418 перекрестных (плацебо + как минимум один сеанс ENS) пациентов. Общие результаты показывают существенное уменьшение болевых ощущений после ENS с использованием моделей со случайными уровнями факторов (p < 0,0005). Эти результаты означают, что ENS является эффективным методом терапии хронической скелетно-мышечной боли, и что предыдущие, неоднозначные результаты могли являться следствием плохо проведенных исследований.

© 2007 Международная ассоциация по изучению боли. Опубликовано Элзевиером Б.В. Авторские права защищены.

Ключевые слова: мета-анализ; скелетно-мышечная боль; хроническая боль; TENS, чрескожная электронейростимуляция; PENS, подкожная электронейростимуляция; ALTENS, TENS с функцией иглоукалывания; мощность; модель со случайными уровнями факторов; множественная мета-регрессия

1.      Вступление

Чрескожная электронейростимуляция (TENS, PENS; совместно ENS) – это применение  электроэнергии в виде различных форм колебаний сигнала, амплитуды колебания и частоты к периферийным нервам посредством электродов. Начиная с 1970-х гг. ENS широко используется для лечения острой и хронической боли. Самые распространенные режимы стимуляции – высокочастотные (HF; ≥ 10 Гц), низкочастотные (LF; <10 span="" lang="EN-US">VF) и с функцией иглоукалывания (AL), где используется очень низкочастотная, высокоамплитудная стимуляция. Механизм действия ENS по купированию боли разъясняется двумя теориями: теорией «ворот боли» (Мельзак и Уолл, 1965г.) и выбросом эндогенных эндорфинов, вызванным стимуляцией (Сьолунд и Эрикссон, 1976г.).

Несмотря на, или, возможно, в связи с долгой историей применения ENS, проводилось слишком мало крупных, контролируемых клинических исследований для оценки эффективности электромиостимуляции при купировании болевого синдрома. Результаты существующих исследований, в том числе рандомизированных, контролируемых исследований, были неубедительными; некоторые исследования подтверждали благоприятное воздействие ENS (Абельсон и соавторы, 1983; Мельзак и соавторы, 1983; Чи и Уолтон, 1986; Фаргас-Бабяк и соавторы, 1989; Геминьани и соавторы, 1991; Фаргас-Бабяк и соавторы, 1992; Марченд и соавторы, 1993; Зизик и соавторы, 1995; Чэин и Хуэй-Чан, 1999; Гонейм и соавторы, 1999; Юрткуран и Когацил, 1999; Чэин и Ло, 2003; Винер и соавторы, 2003; Дефрин и соавторы, 2005), другие – нет (Тайлор и соавторы, 1981; Лэнгли и соавторы, 1984; Лехманн и соавторы, 1986; Мэчин и соавторы, 1988; Дейо и соавторы, 1990а, b; Льюис и соавторы, 1994; Чэин и соавторы, 2002).

Вполне вероятно, что большинство этих исследований проводилось в полсилы. Заявленные стандартные отклонения было большими в сравнении со шкалой, по которой измерялись болевые ощущения, что неизбежно влечет за собой большой объем выборки. Самые крупные рандомизированные контролируемые исследования в данном обзоре включали по 60 – 75 пациентов в каждой группе. (Дейо и соавторы, 1990а, b; Гонейм и соавторы, 1999 a,b; Хамза и соавторы, 1999). Несколько авторов использовали обзоры литературы и мета-анализы, чтобы попытаться компенсировать такое отсутствие статистических источников, но пришли к противоречивым выводам. Некоторые сочли ENS эффективной в устранении болевого синдрома (Лонг, 1991; Олбрайт и соавторы, 2001с; Осири и соавторы, 2002; Броссо и соавторы, 2004), другие – нет (Олбрайт и соавторы, 2001а, b, d; Прайс, 2001; Броссо и соавторы, 2002; Милн и соавторы, 2002; Кэролл и соавторы, 2004; Хадикар и соавторы, 2005). Несмотря на стремление увеличить статистическую мощь, эти мета-анализы обычно включали в себя небольшое количество исследований и пациентов, что лишало их надежности в определении эффекта от лечения. Однако одно исследование успешно справилось с количеством участников (общее число пациентов – 1350), чтобы провести достаточно полномасштабный мета-анализ (Бьордал и соавторы, 2003). В этом исследовании авторы пришли к выводу, что TENS существенно снижали употребление обезболивающих средств в послеоперационный период. Однако в данном исследовании не рассматривался вопрос, только ли TENS были эффективны в купировании боли.

Главная задача данного мета-анализа – определить, может ли ENS устранить  боль более эффективно, чем плацебо. Дополнительные задачи – выяснить, влияют ли на степень купирования боли параметры лечения, в том числе частота ENS, продолжительность терапии, тип электродов, улучшения дизайна.

2.      Методы

При необходимости соблюдались рекомендации по соблюдению качества отчетности мета-анализов (Мохер и соавторы 1999).

2.1. Стратегия поиска

Используя ключевые слова, перечисленные в Таблице 1, в Национальной медицинской библиотеке, веб-платформе EMBASE и Кокрановской библиотеке был проведен поиск статей, изданных в период с января 1976г. по ноябрь 2006г. Поиск ограничивался статьями, опубликованными на английском языке. Два обозревателя, независимо друг от друга, просматривали каждый найденный заголовок в поисках контролируемого исследования ENS; работы, которые прошли отбор, просматривали в соответствии с критерием выключения / исключения (ниже).

Таблица 1

Ключевые слова при поиске литературы

ENS

Электронейростимуляция

PENS

Подкожная электронейростимуляция

TENS

Чрескожная нейростимуляция

TNS

Стимуляция нервов

ALTENS

Скелетно-мышечная электро…

AL-TENS

Электростимуляция

Чрескожная электронейростимуляция

Экспериментальная электростимуляционная терапия

Чрескожная электронейростимуляция

Электростимуляция

Чрескожный электронейростимулятор

Электроаналгезия

(Электрический или нерв) или терапия

Электроаккупунтура

Электрический (стимуляция или мышцы)

TENS с функцией иглоукалывания

Электромагнитный или электротерапия

Высокое напряжение или импульсный или ток

 

2.2. Идентификация исследования

В анализ включили только первичные исследования. Мета-анализы, обзоры литературы и иные статьи, объединяющие первичные исследования, изучались, но не включались в данный анализ.

2.3. Критерий включения / исключения

Чтобы увеличить количество исследований в данном мета-анализе и, тем самым, объем выборки групп ENS и контрольных групп-плацебо, мы использовали научно оправданный широкий критерий включения. Критерий включения выбирался нейтральным, чтобы не было желания склонить результаты в пользу эффективности ENS.

Анализ ограничивался исследованиями боли скелетно-мышечного происхождения. Мы исключили исследования боли, не имеющей скелетно-мышечного происхождения, и смешанного типа. В общем, анализ ограничивался исследованиями, включающими хроническую боль (продолжительностью ≥ 3 месяца). Однако если в исследовании встречалась боль разной продолжительности, но по описанию или из контекста было ясно, что, в основном, это – хроническая боль, то исследование включалось в анализ, если соответствовало другим критериям включения / исключения.

Исследования любой анатомической локализации хронической скелетно-мышечной боли (например, спина, шея, бедро, колено) включались в качестве механизма, а не анатомической локализации боли, так как, возможно, это – решающий фактор для терапии (Вулф и соавторы, 1998). Известно, что механизм действия ENS обобщается через разные анатомические области. Разнородность может быть усилена таким обобщением, однако тогда мета-анализы со случайными уровнями факторов предпочтительнее, чем анализ с фиксированными уровнями. Большинство вариантов терапии ENS были включены в анализ. Все виды частот ENS были включены: низкочастотные (ДА), высокочастотные (HF) и с функцией иглоукалывания (AL). В двух исследованиях (Вейнер и соавторы, 2003; Ло и Чеин, 2004) использовались стимуляционные частоты низкого и высокого диапазона; это называется терапия TENS с переменной частотой (VF). Частота каждого типа анализировалась отдельно, и данные объединялись в мета-регрессии. В исследование включалось любое количество электродов и место их расположения. Таким образом, в исследования включались как TENS, так и PENS, так как они отличаются, в первую очередь, структурой электродов.

В анализ включалась терапия любой продолжительности. Чтобы определить, зависит ли эффективность ENS от длительности процедуры, выполнялась мета-регрессия лечебного эффекта от времени.

Комбинация терапии ENS с обезболивающими средствами, физическими упражнениями или сопутствующей терапией включалась при следующих условиях: (1) группы ENS и контроля получали одинаковое количество сопутствующей терапии, или (2) пациент контролировал количество используемой сопутствующей терапии. Такие вспомогательные меры, если имеют успех, должны устранять болевой синдром и потенциально уменьшать размер воздействия терапии ENS.

В анализ включались только рандомизированные, плацебо-контролируемые исследования, чтобы оценить количество успешных случаев выздоровления, приписываемых ENS, в сравнении с плацебо-терапией (Марчланд и соавторы, 1993). Исследования, где пациенты в контрольной группе не получали никакого лечения, исключались из анализа; исследования с потенциально активным (эффективным) контролем, таким как аккупунтура, исключались из анализа; и исследования с контролем в виде неустановленной эффективности, например, массаж или модификация поведения, исключались из анализа. Хорошо организованный «слепой метод» проявил умеренную эффективность, как среди пациентов, так и среди оценивающих экспертов, если пациенты не подвергались терапии ENS ранее, так как низкочастотная ENS вызывает сокращение мышц, а высокочастотная – парестезию (Дейо и соавторы, 1990а, b).

2.4. Измерение результатов

Чтобы включить исследования в мета-анализ, требовалось, чтобы они измерили болевой синдром в состоянии покоя. Исследования, которые измеряли весовую нагрузку, подвижность суставов или иные косвенные аспекты купирования боли, не включались в анализ. Боль следовать измерять либо: (1) на исходном уровне, перед началом терапии, а затем после лечения, либо (2) после лечения в качестве единственного измерения облегчения боли без контрольной проверки. Приемлемой считалась любая шкала оценки боли, так как преобразование в стандартизированную табличную поправку для мета-анализа приведет результаты, полученные по разным шкалам, к одному показателю (Липси и Уилсон, 2001).

2.5. Оценка качества исследования

Два независимых обозревателя, невролог (MJ) и статистик (MM), оценивали работы по методу Джадада (Джадад, 1996), а затем извлекали данные при помощи стандартных форм. Этот метод измеряет показатели по шкале Джадада от 0 до 5. К этим показателям обозреватели добавляли один параметр: ½ балла присуждалось за «слепой метод» и 1 балл добавлялся за «двойной слепой метод». Все разногласия решались посредством обсуждения и повторного рассмотрения работ.

2.6. Извлечение данных

Перед извлечением данных стояла задача получить разницу между лечебными группами по средней разнице болевых ощущений до и после лечения, а также стандартную погрешность такой разницы.

В исследованиях, где лечение со временем повторялось, использовалась оценка болевого синдрома на исходном уровнем, перед началом терапии и в конце, после полученного лечения, без учета измерений, если терапия прерывалась. В некоторых исследованиях средняя разница измерений до-после лечения предоставлялась для каждой группы (2 средних показателя), в других – средняя оценка болевых ощущений до и после лечения для каждой группы (4 средних показателя). В некоторых исследованиях необходимая информация извлекалась из графиков и различных статистических данных. В одном исследовании (Ландеберг, 1984) купирование боли измерялось в виде качественной переменной; эти данные преобразовывались в среднее и стандартное отклонение. Во всех случаях вычислялись средняя разница до-после лечения и стандартное отклонение внутри группы. Список исследований, использованных при составлении анализа, и особые методы извлечения данных содержатся в дополнительной Таблице 2.

2.7. Аналитические методы

Объединенные результаты оценивались при помощи Комплексного мета-анализа 2.2.027 (Biostat, Inc., Englewood, NJ). В связи с тем, что в исследованиях использовались разные шкалы оценки боли, для определения эффекта применялось стандартизированная средняя разница (Липси и Уилсон, 2001). Многосторонняя мета-регрессия выполнялась при помощи STATA 9.2 (StatCorp LP, College Station, TX) с использованием модификации стандартной погрешности (SE) коэффициентов, подробно описанных в работе Липси и Уилсона (2001).

Используемые для анализа методы соответствовали Рекомендациям Кокрейна (Дикс и соавторы, 2003). Модели мета-анализов со случайными уровнями факторов использовались, чтобы справляться с клинической действительностью разнородности в терапии ENS и разнородности мест лечения опорно-двигательного аппарата. Анализ чувствительности выполнялся посредством ограничения тех исследований, которые набрали не менее 4 баллов по шкале Джадада. Мета-регрессия использовалась для разъяснения некоторых вариаций в размере эффекта путем анализа взаимосвязи между размером эффекта и баллами по шкале Джадада, продолжительностью последней процедуры терапии, улучшением дизайна, типом электродов и частотой стимуляции.

Семь из 29 работ, использованных при составлении анализа, включали более одной формы ENS (Ленгли и соавторы, 1984; Леманн и соавторы, 1986; Грэфф-Рэдфорд и соавторы, 1989; Гонейм и соавторы, 1989а; Ло и Чеин, 2004; Топуз и соавторы, 2004). Несмотря на то, что в этих исследованиях обе формы ENS сравнивались с одной и той же контрольной группой, получавшей симуляцию ENS, они рассматривались в первичном мета-анализе как два отдельных исследования. Это нарушает предположение о независимости, но вряд ли существенно повлияло на результаты, так как зависимые исследования представляли малую долю от общего числа (9 из 38 исследований или 24%). Количество пациентов с плацебо, которых «посчитали дважды», так как их использовали в двух или трех сравнениях, составило 63 из 753 (8,4%).

3.      Результаты

 

3.1. Характеристики исследования

Всего было изучено 134 исходные научные статьи; 29 работ с 38 исследованиями соответствовали критериям включения (см. Рис.1 Схема). Было проведено 32 исследования TENS (19 HF-TENS, 6 LF-TENS, 1 VF-TENS, 4 AL-TENS и 2 TENS с неопределенной частотой стимуляции), а также 6 исследований PENS (2 HF-PENS, 3 LF-PENS и 1 VF-PENS). Девять исследований получили оценку ниже 3 по шкале Джадада. Всего участвовало 1227 пациентов: 892 пациентов ENS и 753 пациентов плацебо (418 пациентов приняло участие в перекрестных исследованиях и учитывались как в группе плацебо, так и в группе ENS). Из 753 пациентов плацебо, 63 (8,4%) выступили контролем более чем в одном сравнении.


Рис. 1. Блок-схема включения / исключения отобранных исследований. Теоретически подходящие статьи изыскивались в национальных библиотеках медицинских баз данных, на веб-платформе EMBASE и в Кокрановской библиотеке, и тщательно проверялись на предмет включения в мета-анализ в соответствии с критерием включения / исключения, как указано в Разделе 2.

Из анализа исключили 105 работ (Рис. 1) Причины для исключения: исследования проводились не на людях (экспериментальные исследования на животных; n = 2), не было терапии ENS (n = 3), не было плацебо-группы, или исследование не являлось рандомизированным, контролируемым (n = 30), в исследованиях не учитывалось купирование хронической, скелетно-мышечной боли (n = 64), дублирующие исследования или данные, неподходящие для извлечения (n = 6).

Исследования, которые были включены в мета-анализ, перечислены в Таблице 3. Одно исследование (Линдеберг, 1984) получило 2 балла за использование обычного толкования «слепого метода» или «маскировки» в клинических исследованиях. Пациенты в контрольной группе получали лекарство-плацебо, которое, как им сказали, было очень сильным обезболивающим. Хотя мы не повышали балл, чтобы добавить очков за «слепой метод», данное исследование соответствовало нашим требованиям в отношении требуемого контроля за эффектом плацебо.

В Таблице 4 содержится дополнительная информация о включенных исследованиях, особенно об эффективности терапии ENS и плацебо. Эффективность измеряется в проценте купирования боли (отрицательное значение).

 

3.2. Анализ главной цели

 

В Таблице 5 показан общий статистический анализ и отдельный по каждой статье. В ней содержится описание образцов контроля и ENS, как пример функционирования подгруппы ENS, типа контроля и продолжительности лечения. Различия в болевых ощущениях между ENS и контрольными группами преобразовано в стандартное среднее расхождение.

Во всех объединенных исследованиях ENS существенно уменьшала болевые ощущения в сравнении с плацебо при помощи модели со случайными уровнями факторов (р < 0,0005). (Модели со случайными уровнями факторов также хорошо себя проявили при р < 0,0005, однако экспресс-метод на гомогенность размеров эффекта был показателен только при p < 0,0005, что говорит о том, что эта модель не подходит). На Рис. 2 представлен соответствующий графический анализ. Из 38 исследований, включенных в анализ, 35 отдали предпочтение ENS в сравнении с плацебо, а 24 исследования из них продемонстрировали существенное преимущество ENS перед плацебо. В среднем, ENS снижала боль в три раза эффективнее, чем плацебо.


 

Автор, год                                                                                                                                                   Значимость

                      -4                           -2                  0                    2                  4

                              ____________________________   ____________________________

                              Поддерживает плацебо                                          Поддерживает ENS

Тест на модели с фиксированными уровнями: Q = 221; р < 0,0005

Рис. 2. Результаты анализа главной цели. Каждое включенное в анализ исследование представлено в виде доверительного интервала его стандартизированного среднего расхождения с точечной оценкой в виде круга на интервале. Если точка смещена вправо от сплошной линии, то вертикальная линия отдает предпочтение ENS, а не плацебо. Закрашенные круги означают исследования, в которых встречалась существенная разница стандартизированного среднего расхождения между ENS и плацебо. Общий результат всех включенных исследований представлен в виде закрашенного квадрата в нижней строке рисунка.

В семи работах было более одной группы ENS, тем самым позволяя сделать более одного сравнения (подисследования) с плацебо (Лэнгли и соавторы, 1984; Леманн и соавторы, 1986; Лэнгли и соавторы, 1984;Грэфф-Рэдфорд и соавторы, 1989; Гонейм и соавторы, 1999 а,b; Ло и Чеин, 2004; Топуз и соавторы, 2004). Включение обоих подисследований в анализ нарушает предположение о независимости. Однако это не оказывает существенного влияния на результаты исследования. Когда в анализ включалось только одно подисследование из каждой работы, показатель сравнения р по-прежнему был р < 0,0005. (Чтобы сохранить максимальное разнообразие между включенными исследованиями, мы располагали сравнения в следующем порядке по убыванию: сначала сравнение высокочастотных TENS (HF-TENS), затем – низкочастотных (LF-TENS), затем – низкочастотных PENS (LF-PENS).

3.3. Анализ дополнительных задач

Чтобы объяснить некоторый разброс в размерах эффекта, взаимосвязь между размером лечебного эффекта и шкалой Джадада, улучшениями технологии, продолжительностью терапии, типом электродов и частотой стимуляции выполнялась мета-регрессия. («Год публикации» использовался в качестве заменителя для улучшений технологии). Мы удаляли независимые переменные, пока все оставшиеся переменные были значимыми при α = 0,05; имел значение только тип электродов (TENS против PENS) (р = 0,014), где PENS были более эффективны, чем TENS.

Анализ чувствительности проводили с учетом качества исследования и размера эффекта. Например, беспокойство вызывал тот факт, что в менее точных исследованиях, т.е. с низкими показателями по шкале Джадада, размер эффекта был больше, чем у более точных исследований. Для решения этой проблемы мы ограничили анализ исследованиями, получившими не менее 4 баллов по шкале Джадад. Этому критерию соответствовали 15 сравнений с р < 0,0005 (случайный эффект).

Подобным образом мы проанализировали чувствительность типа частоты ENS к размеру эффекта. Только высокочастотные TENS оказывали значительное лечебное воздействие (p < 0,0005). Низкочастотные TENS также оказывали существенное лечебное воздействие (p < 0,0005), а ENS с функцией иглоукалывания (р = 0,053) не оправдали ожиданий; ENS смешанной частоты не оказывали никакого значимого эффекта. Мы также проанализировали типы электродов: как TENS, так и PENS продемонстрировали значительный лечебный эффект.

4.      Обсуждение

Данный мета-анализ показал чрезвычайно существенное снижение болевых ощущений при использовании TENS в сравнении с плацебо. В связи с тем, что это – не первый анализ, который приходит к такому выводу, предварительные исследования практически ничего не сделали, чтобы устранить противоречия по поводу эффективности TENS. Однозначные результаты данного исследования доказывают эффективность ENS в отношении хронической скелетно-мышечной боли.

Расхождения в результатах предыдущих исследований и мета-анализов можно объяснить отсутствием твердых статистических данных во многих из этих исследований. Данный мета-анализ отличается от предыдущих тем, что в него включены данные из многих исследований, чтобы достигнуть достаточной силы. Важно, что как в данном анализе, так и в анализе Бьордала и соавторов (2003г.) общее количество участвовавших пациентов превысило 1000 человек, что обеспечивает достаточную статистическую мощь. Но все-таки это – относительно небольшое количество пациентов, что подтверждается другими мета-анализами на тему эффективности терапии хронической боли, где численность выборки составляла 2839 (Элиа и Трамер, 2005) и 5726 пациентов (Эдвардз и соавторы, 2004). Численность выборки и, соответственно, сила анализа особенно важны в исследованиях лечения болевого синдрома в связи с естественной изменчивостью в отчетности о мерах по купированию боли. Тогда как несколько авторов согласились, что использование широкого критерия включения неуместно и может привести к обманчивым выводам (Кэрролл и соавторы, 2004), мы считаем, что преимущества такого критерия (увеличенная сила) перевешивают недостатки (увеличенную гетерогенность).

В данном анализе использовалось много статистических инструментов для извлечения данных и выполнения анализа, некоторые из которых могли внести неточности в статистические подсчеты. Например, использование приближенных значений в стандартном отклонении, основывающемся на размере выборки, не настолько точный расчет стандартного отклонения, как стандартное отклонение выборки. Мы использовали эти расчеты с такой мыслью, что ошибки, которые они привносят, слишком редки – иногда увеличение статистических данных, иногда – уменьшение. В результате каждое исследование может быть не настолько точным, и мы с меньшей вероятностью сможем установить существенные преимущества ENS в мета-анализе. Однако мы уверены, что польза подсчета этой статистики заключается в том, что достаточное количество работ (и, следовательно, субъектов исследования) будет использовано в мета-анализе, и это перевесит все недостатки.

В исследованиях учитывались самые разнообразные анатомические местоположения, виды ENS, продолжительность терапии и т.п. Такая гетерогенность могла способствовать тому, что размер эффекта различался бы среди разных исследований. Модель с фиксированными уровнями подразумевает, что размер эффекта – это оценка одного и того же (фиксированного) размера эффекта, а все вариации связаны с ошибкой выборочного исследования. И наоборот, модель со случайными уровнями факторов подразумевает, что размер эффекта - это случайная выборка из целой группы размеров эффекта, а все вариации связаны с дисперсией генеральной совокупности плюс ошибка выборочного исследования. Такая гетерогенность была согласована при помощи мета-анализа со случайными уровнями факторов (Липси и Уилсон, 2001).

Отличительным фактором данного мета-анализа было включение всех мест локализации хронической скелетно-мышечной боли. Мы предпочли не ограничивать исследования только болью в определенной анатомической области, чтобы увеличить количество работ и субъектов анализа. Такое решение было механически правильным, так как оба предложенных способа действия ENS (теория «ворот боли» или выброс эндогенных эндорфинов) не зависят от анатомической локализации. Клинически, такая гетерогенность оправдана, так как врачи, практикующие ENS, подходят к диагнозу скелетно-мышечная боль при помощи комбинированного подхода, который не зависит от сустава, или местонахождения боли.

Использование широкого критерия включения позволило изучить существенно большее количество пациентов по отношению к другим мета-анализам. Вероятно, что большая статистическая сила данного анализа отвечает за различные выводы, к которым пришли разные авторы. Например, Панель Оттавы (Броссо и соавторы, 2004) обнаружила, что TENS оказывали существенное улучшение при боли в коленном суставе, вызванной ревматоидным артритом, и, следовательно, включила использование TENS в свои научно-обоснованные рекомендации по клинической практике. Такой вывод основывался на 2 исследованиях высокочастотных TENS с участием 29 пациентов TENS и 27 контрольных пациентов. Однако Броссо и соавторы (2002) на обнаружили «никаких доказательств в поддержку использования или неиспользования TENS в одиночку при лечении хронической боли в нижней части спины», что они приписали тому, что «слишком мало исследований, отвечающих критериям, было включено в данный мета-анализ».

Использование широкого критерия включения может исказить результаты мета-анализа в пользу имеющегося эффекта. Требования к включению были составлены таким образом, чтобы если возникнет предвзятость, то она будет против эффективности ENS. Например, включение нескольких разновидностей ENS: LF, HF, VF и AL ослабит наблюдаемый эффект от лечения, если один из видов будет неэффективным, или если все виды будут эффективны в разной степени. В результате анализа может быть принято решение, что ENS эффективна, только если общая эффективность выше плацебо.

По мере добавления исследований и субъектов в мета-анализ, как гетерогенность, так и статистическая сила увеличивались. Эффект общей гетерогенности – снизить статистическую значимость и, следовательно, силу теста, увеличив вариативность. Эффект увеличения объема выборки – увеличить силу и, следовательно, увеличить возможность обнаружить эффект от лечения. Единственное преимущество широкого критерия включения будет наблюдаться, если размер выборки увеличивает силу в большей степени, чем гетерогенность увеличивает вариативность – в действительности, эти два показателя всегда соревнуются. В данном исследовании доказывается, что единственным существенным положительным воздействием ENS на скелетно-мышечную боль является выигрыш размера выборки.

В мета-регрессии PENS показали себя гораздо более эффективными для купирования боли, чем TENS. Данный результат подтверждает наши выводы, что эффект ENS –  это больше чем плацебо эффект, так как PENS обеспечивает непосредственную стимуляцию нервов. Их энергия меньше рассеивается в коже, жировой и мышечной ткани, чем энергия, используемая в TENS.

Как и в любом мета-анализе, проблему представляла необъективность публикаций, так как опубликованные исследования имели тенденцию склоняться в пользу того, что показывало существенный лечебный эффект. Например, приблизительно 70% образцов в работах по урологии демонстрировали значительный лечебный эффект (Бро и соавторы, 2006). Однако последний анализ показал, что это – несущественная информация. Классическая проверка на наличие ошибки, связанной с предпочтительной публикацией положительных результатов исследований, надежный N,подсчитал, что 2927 неопубликованных статей с отрицательными результатами могли бы увеличить p-показатель мета-анализа на 0,05 или больше. Кроме того, из 38 включенных исследований, 14 показали отсутствие существенного эффекта терапии ENS на основе наших аналитических методов. Гипотезу ошибки, связанной с предпочтительной публикацией положительных результатов исследований, можно проверить другим способом, если мы предположим, что редакторы журнала неразборчивы в отвержении отрицательных результатов, вызванных низкой мощностью, и действительно отрицательных результатов. Когда анализ ограничивался 14 статьями, которые не показывали существенного воздействия ENS, p-показатель по-прежнему сигнализировал поддержку ENS (р = 0,016 у обеих моделей). Мы пришли к выводу, что если ошибка, связанная с предпочтительной публикацией положительных результатов исследований, и присутствовала в исследованиях ENS, то она никак не повлияла на результаты данного мета-анализа.

Споры вокруг эффективности терапии ENS при лечении хронической боли длятся уже давно. Выводы данного мета-анализа демонстрируют, что точный ответ относительно эффективности различных частот, видов и продолжительности терапии ENS можно получить, только проведя исследования достаточной силы. Кроме того, дополнительные исследования должны тщательно изучить аналитические возможности, которые следует задействовать. Учитывая, что многие параметры стимуляции устанавливаются пациентом (например, интенсивность), использование модели со случайными уровнями факторов в соответствующих анализах оправдано.

Помимо продемонстрированной здесь эффективности ENS, были определены и другие преимущества электронной нейростимуляции. Обследование 376 пациентов с хронической болью, которые использовали терапию ENS не менее шести месяцев, показало, что применение TENS ассоциировалось с меньшими болевыми ощущениями дома и на работе, уменьшением объема других видов терапии и меньшим употреблением дополнительных обезболивающих лекарств. Кроме того, эти пациенты также сообщали о среднем уровне удовлетворенности и комфорта в 8,19 и 8,35 баллов по шкале от 1 до 10 соответственно (Фишбейн и соавторы, 1996).

Количество имеющихся фармакологических опций для купирования хронической боли сократилось в связи с недавно открывшимися побочными эффектами, поэтому потребность в научно обоснованном доказательстве эффективности терапии ENS сейчас актуальна как никогда. Терапия TENS показала возможность существенно снижать объем потребляемых анальгетиков и теоретически уменьшать частоту возникновения послеоперационных побочных эффектов, вызванных опиатами (Бьордал и соавторы, 2003), что демонстрирует ее ценность в качестве дополнительной лечебной меры. Кроме того, учитывая, что большинство видов терапии ENS оплачиваются страховыми компаниями, в том числе системой государственного медицинского страхования, а количество противопоказаний слишком мало (кардиостимулятор или кардиодефибрилятор, недиагностированная боль и применение электродов трансцеребрально или на каротидный синус), терапия показана большинству пациентов. Эти выводы в сочетании с тем, чтобы настоящий анализ показывает, что терапия ENS сама по себе обеспечивает существенное снижение болевых ощущений, указывают, что ENS – оправданное лечение хронической боли.

Благодарность

Данное исследование было выполнено при финансовой поддержке корпорации «Empi, Inc.». Анализ осуществлялся независимыми подрядчиками, Princeton Reimbursement Group и Philosophers River Consultancy, без какой-либо привязки к спонсору. Спонсор никоим образом не привлекался к проведению анализа или извлечению выводов. Мы благодарим Рика Мархула за помощь в поиске литературы и Д-ра Джима Помониса за критический обзор оригинала.

Приложение А. Дополнительная информация

С дополнительной информацией, связанной с данной статьей, можно ознакомиться в сети на постоянном идентификаторе «doi»:10.1016/j.pain.2007.02.007.

Список литературы

Albright J, Allman R, Bonglio RP, Conill A, Dobkin B, Guccione AA, et al. Philadelphia panel evidence-based clinical practice guidelines on selected rehabilitation interventions for neck pain. Phys Ther 2001a;81:1701–18.

Albright J, Allman R, Bonglio RP, Conill A, Dobkin B, Guccione AA, et al. Philadelphia panel evidence-based clinical practice guidelines on selected rehabilitation interventions for low back pain. Phys Ther 2001b;81:1641–74.

Albright J, Allman R, Bonglio RP, Conill A, Dobkin B, Guccione AA, et al. Philadelphia panel evidence-based clinical practice guidelines on selected rehabilitation interventions for knee pain. Phys Ther 2001c;81:1675–700.

Albright J, Allman R, Bonglio RP, Conill A, Dobkin B, Guccione AA, et al. Philadelphia panel evidence-based clinical practice guidelines on selected rehabilitation interventions: overview and methodology. Phys Ther 2001d;81:1629–40.

Bjordal J, Johnson M, Ljunggreen A. Transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) can reduce postoperative analgesic consump- tion. A meta-analysis with assessment of optimal treatment parameters for postoperative pain. Eur J Pain 2003;7:181–8.

Breau RH, Carnat TA, Gabory I. Inadequate statistical power of negative clinical trials in urological literature. J Urol 2006;176:263–6.

Brosseau L, Yonge K, Marchand S. Transcutaneous electrical nerve stimulation for the treatment of rheumatoid arthritis in the hand. The Cochrane Library 2004:1–17.

Brosseau L, Miline S, Marchand S, Robinson V, Shea B, Wells G, et al. Ecacy of the transcutaneous electrical nerve stimulation for the treatment of chronic low back pain. Spine 2002;27:596–603.

Carroll D, Moore R, McQuay H. Transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) for chronic pain. The Cochrane Library 2004;1:1–42.

Chee EK, Walton H. Treatment of trigger points with microamperage transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS)-(Thr Electro-Acuscope 80). J Manipulative Physiol Ther 1986;9:131–4.

Deeks J, Higgins J, Riis J, Silagy C. Cochrane collaboration open learning material for Cochrane Reviewers, <http://www.cochrane-net.org/openlearning/HTML/mod0.htm>.

Deyo RA, Walsh NE, Schoenfeld LS, Ramamurthy S. Can trials of physical treatments be blinded? Am J Phys Med & Rehabil 1990a;69:6–10.

Edwards JE, McQuay JH, Moore RA. Ecacy and safety of valdecoxib for treatment of osteoarthritis and rheumatoid arthritis: systematic review of randomised controlled trials. Pain 2004;111:286–96.

Elia N, Tramer MR. Ketamine and postoperative pain a quantitative systematic review of randomised trials. Pain 2005;113:61–70.

Fargas-Babjak A, Rooney P, Gerecz E. Randomized trial of codetron for pain control in osteoarthritis of the hip/knee. Clin J Pain 1989;5:137–41.

Fishbain DA, Chabal C, Abbott A, Wipperman Heine L, Cutler R. Transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) treatment outcome in long-term users. Clin J Pain 1996;12:201–14.

Jadad A. Assessing the quality of reports of randomized clinical trials: is blinding necessary. Control Clin Trials 1996;17:1–12.

Khadikar A, Milne S, Brosseau L, Wells G, Tugwell P, Robinson V, et al. Transcutaneous electrical nerve stimulation for the treatment of chronic low back pain: a systematic review. Spine 2005;30:2657–66.

Lipsey MW, Wilson DB. Practical Meta-Analysis. London: Sage Publications; 2001.

Long DM. Fifteen years of transcutaneous electrical stimulation for pain control. Stereotact Funct Neurosurg 1991;56:2–19.

Melzack R, Vetire P, Finch L. Transcutaneous electrical nerve stimulation for low back pain: a comparison of TENS and massage for pain and range of motion. Phys Ther 1983;63:48993. Melzack R, Wall P. Pain mechanisms: a new theory. Science 1965;150:971–9.

Milne S, Welch V, Brosseau L, Saginur M, Shea B, Tugwell P, et al. Transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) for chronic low back pain (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, 2002. Oxford: Update Software.

Moher D, Cook D, Eastwood S, Olkin I, Rennie D, Stroup D. Improving the quality of reports of meta-analyses of randomized controlled trials: the QUORUM statement. Lancet 1999;354:1896–900.

Osiri M, Welch V, Brosseau L, Shea B, McGowan J, Tugwell P, et al. Transcutaneous electrical nerve stimulation for knee osteoarthritis (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, 2002. Oxford: Update Software.

Price P. Electrical stimulation for preventing and treating post-stroke shoulder pain: a systematic cochrane review. Clin Rehabil 2001;15:5–19.

Sjolund B, Eriksson M. Electro-acupuncture and endogenous morphines. Lancet 1976:1085.

Woolf CJ, Bennett GJ, Doherty M, Dubner R, Kidd B, Koltzenburg M, et  al. Towards a mechanism-based classication of pain? Pain 1998;77:2279.

Включенные рандомизированные исследования

Abelson K, Langley GB, Sheppeard H, Vlieg M, Wigley RD. Transcutaneous electrical nerve stimulation in rheumatoid arthritis. N Z Med J 1983;9:156–8.

Cheing T, Lo H-C. Optimal stimulation duration of tens in the management of osteoarthritic knee pain.  Rehabil Med 2003;35:62–8.

Cheing GLY, Hui-Chan CWY, Chan KM. Does four weeks of TENS and/or isometric exercise produce cumulative reduction of osteoarthritic knee pain? Clin Reahabil 2002;16:749–60.

Cheing GL, Hui-Chan CW. Transcutaneous electrical nerve stimulation: nonparallel antinociceptive eects on chronic clinical pain and acute experimental pain. Arch Phys Med Rehabil 1999;80:30512.

Defrin R, Efrat A, Chava P. Segmental noxious versus innocuous electrical stimulation for chronic pain relief and the eect of fading sensation during treatment. Pain 2005;115:152–60.

Deyo RA, Walsh NE, Martin DC, Schoenfeld LS, Ramamurthy S. A controlled trial of transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) and exercise for chronic low back pain. New Engl J Med 1990b;322:1627–34.

Fargas-Babjak AM, Pomeranz B, Rooney PJ. Acupuncture-like stimulation with codetron for rehabilitation of patients with chronic pain syndrome and osteoarthritis. Acupunct Electrother Res Int J 1992;17:95–105.

Gemignani G, Olivieri I, Ruju G, Pasero G. Transcutaneous electrical nerve stimulation in ankylosing spondylitis: a double-blind study. Arthritis Rheum 1991;34:7889.

Ghoname E, Craig W, White P. The eect of stimulus frequency on the analgesic response to percutaneous electrical nerve stimulation in patients with chronic low back pain. Anesth Analg 1999a;88:841–6.

Ghoname E, Craig W, White P. Percutaneous electrical nerve stimulation for low back pain. JAMA 1999b;281:818–23.

Gra-Radford SB, Reeves JL, Baker RL, Chiu D. Eects of transcutaneous electrical nerve stimulation on myofascial pain and trigger point sensitivity. Pain 1989;37:1–5.

Hamza M, White P, Ahmed H. Eect of the frequency of transcutaneous electrical nerve stimulation on the postoperative opioid analgesic requirement and recovery prole. Anesthesiology 1999;91:1321238. Hsueh T, Cheng P, Kuan T. The immediate eectiveness of electrical nerve stimulation and electrical muscle stimulation on myofascialtrigger points. Am J Phys Med Rehabil 1997;76:471–6.

Jarzem PF, Harvey EJ, Arcaro N, Kaczorowski J. Transcutaneous electrical nerve stimulation [TENS] for short-term treatment of low back pain-randomized double blind cross-over study of sham versus conventional TENS. J Musculoskel Pain 2005;13:11–7.

Langley GB, Sheppeard H, Johnson M, Wigley RD. The analgesic eects of transcutaneous electrical nerve stimulation and placebo in chronic pain patients. Rheumatol Int 1984;4:199. 123.

Law PPW, Cheing GLY. Optimal stimulation frequency of transcutaneous electrical nerve stimulation on people with knee osteoarthritis. J Rehabil Med 2004;36:2205.

Lehmann TR, Russell DW, Spratt KF, Colby H, King-Liu Y, Fairchild ML, et al. Ecacy of electroacupuncture and TENS in the rehabilitation of chronic low back pain patients. Pain 1986;26:277–90.

Lewis B, Lewis D, Cumming G. The comparative analgesic ecacy of transcutaneous  electrical nerve  stimulation and a non-steroidal anti-inammatory drug for painful osteoarthritis. Br J Rheumatol 1994;33:455–60.

Lewis D, Lewis B, Sturrock R. Transcutaneous electrical nerve stimulation in osteoarthrosis: a therapeutic alternative? Ann Rheum Dis 1984;43:47–9.

Lundeberg T. A comparative study of the pain alleviating eect of vibratory stimulation, transcutaneous electrical nerve stimulation, electroacupuncture and placebo. Am J Chin Med 1984;12:72–9.

Machin D, Lewith GT, Wylson S. Pain measurement in randomized clinical  trials: a comparison of two pain scales. Clin J Pain 1988;4:161–8.

Marchand S, Charest J, Li J, Chenard JR, Lavignolle B, Laurencelle L. Is TENS purely a placebo eect? A controlled study on chronic low back pain. Pain 1993;54:99–106.

Moore SR, Shurman J. Combined neuromuscular electrical stimulation and transcutaneous electrical nerve stimulation for treatment of chronic back pain: a double-blind, repeated measures comparison. Arch Phys Med Rehabil 1997;78:55–60.

Taylor P, Hallet M, Flaherty L. Treatment of osteoarthritis of the knee with transcutaneous electrical stimulation. Pain 1981;11:233.

Topuz O, Ozdan E, Ozgen M, Ardic F. Ecacy of transcutaneous electrical nerve stimulation and percutaneous neuromodulation therapy in chronic low back pain. J Back Musculoskel Rehabil 2004;17:12733.

Weiner D, Rudy T, Glick R. Ecacy of percutaneous electrical nerve stimulation for the treatment of chronic low back pain in older adults. J Am Ger Soc 2003;51:599–608.

Weng C-S, Tsai Y-S, Shu S-H, Chen C-C, Sun M-F. The treatment of upper back pain by two modulated frequency modes of acupuncture-like TENS. J Med Biol Eng 2005;25:21–5.

Yurtkuran M, Kogacil T. TENS, electroacupuncture and ice massage: comparison of treatment for osteoarthritis of the knee. Am J Acupunct 1999;27:13340.

Zizic TM, Homan KC, Holt PA, Hungerford DS, O’Dell JR, Jacobs MA, et al. The treatment of osteoarthritis of the knee with pulsed electrical stimulation. J Rheumatol 1995;22:1757–61.