Критический обзор

Электронейростимулятор: основной принцип действия и эффективность на практике

Кэтлин А. Слука* и Дейрдр Уолш1

Краткое содержание: Чрескожные электронейростимуляторы (TENS) используются различными медицинскими специалистами для уменьшения болевых ощущений. Клиническая эффективность миостимуляторов неоднозначна: одни исследования выступают за использование TENS, другие – против. Несмотря на то, что эти аппараты используются в медицине уже десятилетиями, только недавно стали поняты механизмы, при помощи которых TENS осуществляют обезболивание или уменьшают болевые ощущения. В данной статье описываются основные механизмы, стоящие за различными частотами воздействия TENS. Мы уделим особенное внимание источникам, которые поддерживают использование разных частот и мощностей TENS. Кроме того, мы расскажем теории, выступающие за применение миостимуляторов, такие как «теория ворот» и выброс эндогенных опиоидов. Описываются источники, которые поддерживают или опровергают каждую из этих теорий. Мы также рассмотрим клинические статьи на тему эффективности TENS и разъясним проблемы, с которыми до настоящего времени сталкиваются клинические исследования. В завершении, TENS – это неинвазивный метод, который легко применять с относительно небольшим количеством противопоказаний. Однако клиническая эффективность миостимуляторов останется неоднозначной, пока не будет напечатано достаточное количество высококачественных, рандомизированных, контролируемых клинических исследований.

©2003 Американское общество боли (American Pain Society)

Ключевые слова: Боль, гипералгезия, электрическая стимуляция

Что такое TENS?

По определению Американской ассоциации физиотерапии (АРТА), чрескожная электронейростимуляция – это применение электрической стимуляции на кожу для устранения боли. TENS – это неинвазивные, недорогие, безопасные и простые в использовании аппараты.4 Электричество используется уже на протяжении тысяч лет для устранения боли. Впервые это документально подтвердил Аристотель.38

В середине 19 века и в начале 20 века целый ряд терапевтов и стоматологов сообщали об использовании электричества в качестве анальгетика и анестетика. Однако медицинское сообщество не принимало использование электрической стимуляции в качестве средства для избавления от боли вплоть до 1967 года, когда Уолл и Свит опубликовали статью в ответ на «теорию ворот» (теорию блокаторов боли). Уолл и Свит продемонстрировали, как стимуляция высокой частотой (100 Гц) на мощности, которая активирует крупные афферентные волокна, уменьшила невропатическую боль у 8 пациентов. Несмотря на более чем 30-летнее использование, механизмы, при помощи которых TENS ослабляют боль, были неизвестны. Несколько теорий поддерживают применение TENS, в том числе «теория ворот» и теория выброса эндогенных опиоидов. В данном обзоре основное внимание уделяется имеющейся в настоящее время и ранее выпущенной литературе, разъясняющей основной принцип действия TENS, и то, каким образом этот механизм можно применить в медицине. Мы также рассмотрим клиническую литературу, посвященную TENS, и осветим проблемы, связанные с современными клиническими исследованиями.

Клинически, TENS применяют, изменяя частоту, интенсивность и продолжительность импульсов стимуляции. Частота стимуляции приблизительно подразделяется на высокую частоту (>50 Гц), низкую частоту (<10 span="" lang="EN-US">TENS. В общем, высокочастотные TENS применяются с низкой интенсивностью, и называются миостимуляторами обычного типа. В отличие от этого, низкочастотные TЕNS обычно используются с высокой интенсивностью, чтобы добиться сокращения мускулов. Такой тип стимуляции считается сильным, низкоинтенсивным или иглоукалывающего типа. Кривые зависимости силы-продолжительности стимуляции при применении TENS демонстрируют, что миостимуляторы сенсорного уровня начинают с самой малой амплитуды, затем происходит сокращение мускулов, а затем вредные ощущения.63,91

Многочисленные исследования пытались определить эффективность TENS при лечении людей с различным уровнем боли. 52,56,57,62,85 Однако клиническая литература, посвященная TENS, весьма противоречива. Хотя большинство исследований поддерживают применение TENS, ряд исследований отвергает эффективность этих приборов. Несколько факторов могут внести свой вклад в это противоречие. Многие более ранние исследования не использовали плацебо-контроль, а сравнивали результаты с пациентами, которые не получали никакого лечения. Миостимуляторы сами по себе обладают существенным эффектом плацебо. В ряде исследований сравнивалась эффективность миостимуляторов с другими видами терапии, в том числе с физическими упражнениями и различными фармакологическими средствами. И хотя, возможно, TENS не могут превзойти такие виды лечения по эффективности, но они могут быть такими же эффективными. Параметры стимуляции, т.е. частота, интенсивность и продолжительность импульса, обычно не оговариваются или не устанавливаются одинаковыми для пациентов в рамках определенного исследования. Размещение электродов очень сильно различается в разных исследованиях; так в некоторых исследованиях электроды прикладывают к месту повреждения, некоторые – в области дерматомы, а некоторые – в непосредственной близости к месту повреждения. Более того, состав пациентов в разных исследованиях и в рамках одного исследования очень разнообразен, поэтому сложно определить подходящую группу пациентов, которой лечение при помощи миостимуляторов принесет пользу. И, наконец, для оценки эффективности TENS, используются самые разнообразные критерии, в том числе субъективная шкала оценки болевых ощущений, функционирование суставов, прием анальгетиков, первичная гипералгезия (повышенная чувствительность к ноцицептивным стимулам в месте повреждения), вторичная гипералгезия (повышенная чувствительность к ноцицептивным стимулам за пределами места повреждения) и различные опросы для измерения результатов. Вполне возможно, что TENS эффективны в отношении одних видов боли и неэффективны в отношении других. Чтобы исправить многие из подобных недостатков, в проекте клинического исследования использовались экспериментальные модели боли на животных для оценки результатов изменения параметров. Экспериментальные модели на животных сводят к минимуму эффект плацебо, контролируют масштаб и тип повреждения, а также обеспечивают одинаковое использование TENS у разных объектов. Кроме того, экспериментальные модели боли на животных позволяют оценить нейробиологические механизмы, при помощи которых TENS уменьшают боль.

TENS и экспериментальные модели на животных

Для оценки эффективности фармацевтических средств и сымитированных клинических состояний используется несколько экспериментальных моделей боли на животных.18 Эти модели можно приблизительно подразделить на модели острой боли, воспалительной боли и невропатической боли. TENS применяются при всех вышеописанных состояниях. В течение десятилетий модели острой боли применялись в качестве средства для проверки эффективности фармакологических веществ, и они не создают повреждения ткани.22 Реакция на нездоровую высокую температуру, механическую или электрическую стимуляцию оценивается на моделях острой боли. Модели повреждений ткани были разработаны позднее для более точного измерения болевых ощущений, которые могут быть схожи с клиническими синдромами. Гипералгезия, повышенная чувствительность к болевому раздражителю, возникает в ответ на повреждение ткани.95 Гипералгезия может возникнуть в месте повреждения, так называемая первичная гипералгезия, и считается, что она отражает изменения в первичных афферентных волокнах, хотя нейронные изменения окажут влияние на первичную гипералгезию.95 Вторичная гипералгезия развивается за пределами места повреждения, и считается, что она отражает повышение чувствительности нейронов коры мозга.95 Как первичная, так и вторичная гипералгезия возникают в ответ на повышенную температуру и механическое воздействие после повреждения ткани.26,41,43,61,81

В лапу или коленный сустав можно ввести каррагинан, чтобы вызвать острое воспаление, приводящее к гипералгезии.81 Модели с каррагинаном хорошо себя проявили нейрофизиологически с усиленным воспалением и повышенной чувствительностью болевых рецепторов, увеличенным размером рецепторного поля нейронов спинного мозга и усиленным воспалением и повышенной чувствительностью спинномозговых нейронов.89 Инъекция адъювант Фрейнда, систематично или в сустав, - это моделирование хронического воспаления, сходного с ревматоидным артритом.18 Было разработано несколько моделей невропатической боли, которые широко используются. Две самые распространенные модели – это модель Беннетта, вызванная свободной перевязкой вокруг седалищного нерва5 и модель Чжена, вызванная тугой перевязкой вокруг спинномозговых нервов.10 Каждая из этих моделей невропатической боли порождает поддающуюся измерению длительную гипералгезию и изменения в центральной нервной системе.

Воздействие TENS было проанализировано на нескольких экспериментальных моделях на животных. В ранних исследованиях использовались более острые тесты, такие как отдергивание хвоста при реагировании на чрезвычайно высокую температуру и тест горячей пластинки, чтобы изучить воздействие TENS. В частности, Вулф и соавторы96,97 продемонстрировали, что задержка с отдергиванием хвоста при воздействии высокой температуры увеличивается (т.е. аналгезия) после лечения при помощи электрической стимуляции на высоких частотах, которые активируют волокна А (Рис. 1А). Ингибирование при помощи TENS по-прежнему наблюдается у животных, подвергнутых спинализации для устранения нисходящего ингибирования.73,97 Однако ингибирование рефлекса отдергивания хвоста при помощи высокочастотных TENS не настолько велико у спинальных животных в сравнении с интактными животными, что приводит к выводу, что как сегментальное, так и нисходящее ингибирование задействовано в аналгезии, вызываемой высокочастотными TENS97 (Рис.1А).

Рис.1. (А) На диаграмме представлена аналгезия, вызываемая TENS и морфином в тесте отдергивания хвоста у животных, интактных и спинальных. Электрическая стимуляция в 50 Гц повышала время задержки отдергивания хвоста, сходное с действием морфина. Спинномозговое поперечное сечение уменьшало замедление от электростимуляции или морфина приблизительно на 50%. (В) На диаграмме представлена аналгезия, вызываемая электростимуляцией в 50Гц или морфином в тесте отдергивания хвоста у интактных животных. Животные, которые предварительно получили парахлорфенилаланин (РСРА) для снижения уровня нейропередаваемого серотонина (5-НТ), показали существенное снижение количества аналгезии, вырабатываемой за счет электростимуляции или морфина. Контрольные животные не получили электростимуляции или морфина, но были по-прежнему спинализированы или предварительно получили РСРА. Перепечатано из работы Вулфа К.Дж., Митчелла Д., Барретта Дж.Д.: Антиноницептивный эффект периферийной сегментальной электростимуляции крыс. Pain 8:237-252, 1980 с разрешения издательства «Elsever Science Publisher».

Еще одной мерой измерения ноцицептивной активности является регистрация деятельности вентральных корешков или нейронов, расположенных в спинном мозге. Нейроны спинного мозга, реагирующие на вредные стимулирующие вещества, включают в себя: (1) высокопороговые нейроны, которые реагируют исключительно на вредные стимулирующие вещества, и (2) нейроны с большим динамическим диапазоном, которые реагируют как на безвредное, так и на вредное раздражение.95 Обуславливающее раздражение А-волокон (TENS) снижает (1) возбуждение вентральных корешков при помощи стимуляции С-волокон73 и (2) активность нейронов спинного рога.24,25,44 Клетки спиноталамического тракта передают информацию о боли и температуре от спинного мозга к таламусу, а также высокопороговым нейронам и нейронам с большим динамическим диапазоном.95

Рис.2. Осциллограмма потенциала действия от самопроизвольного возбуждения нейрона спинного рога в ответ на вредное стимулирующее воздействие. Спонтанное возбуждение нейрона успокаивается при помощи TENS, увеличивая частоту результатов стимуляции в большей задержке спонтанной деятельности. Нижний показатель означает реакцию нейрона спинного рога на сжатие. Увеличение количества потенциалов действия возникает, когда вредное механическое стимулирующее воздействие применяется к кожному покрову (сжатие, длинный пруток). Применение TENS к рецептору уменьшает реакцию нейрона на сжатие. Как только TENS убирают, реакция на сжатие возвращается. Перепечатано из работы Гаррисона Д.У., Формена Р.Д.: Сниженная активность обычных и искусственно возбужденных клеток спинного рога в процессе чрескожной электронейростимуляции (TENS). Pain 58:309-315, 1994 с разрешения издательства «Elsever Science Publisher».

Спонтанная деятельность и вредное воздействие на клетки спиноталамического тракта задерживается при помощи низко- и высокочастотных TENS.24,25,44 Однако Ли и соавторы44 продемонстрировали, что низкочастотные TENS способствуют большей задержке, чем высокочастотные. Кроме того, увеличение интенсивность в 3 раза для активации волокон Аβ оказалось неэффективным, а увеличение мощности до силы, которая активирует ноцицепторы Аδ, произвело более сильное ингибирование.44 В отличие от этого, Гаррисон и Формен25 провели испытания с нейронами спинного рога котов и изучили эффект от изменения частоты, интенсивности и продолжительности импульса при ингибировании деятельности клеток спинного рога при помощи TENS (Рис.2). В частности, при увеличении интенсивности, частоты или продолжительности пульса увеличивается и ингибирование нейронов спинного рога, вырабатываемое TENS. Кроме того, воздействие TENS на клетки спинного рога является кратковременным, и они возвращаются к нормальной деятельности после отсоединения TENS. Подобным образом при увеличении интенсивности стимуляции для активации волокон Аδ увеличивается и ингибирование сгибательного рефлекса с низкочастотными или высокочастотными параметрами стимуляции.73,74 Такие данные позволяют предположить, что низкочастотные и высокочастотные TENS эффективны, увеличение интенсивности повышает ингибирование, а эффект от TENS – кратковременный.

В одном исследовании эффект от размещения электродов оценивался путем наложения электродов внутри рецепторного поля для нейронов спиноталамического тракта, вне рецепторного поля нейрона, но на той же самой конечности и в зеркальном отражении.44 Самая большая степень ингибирования активности клеток спиноталамического тракта наблюдалась, когда электроды размещались внутри рецепторного поля для нейронов, а минимальное ингибирование происходило, когда электроды размещались на той же самой задней конечности, но за пределами рецепторного поля.44 Поведенчески, у животных без повреждений ткани, TENS, прикладываемые на коленный сустав, не оказывают никакого влияния на задержку в отдергивании лапы.77 Эти данные позволяют предположить, что место расположения электрода представляет важность, и что максимальный эффект достигается, если прикладывать электроды в месте повреждения, где происходит воздействие на рецепторные поля сенсибилизированных нейронов.

Однако TENS не применяется людьми, которые не страдают от боли, поэтому впоследствии в исследованиях стали использовать общепринятые экспериментальные модели боли на животных, чтобы проверить эффективность TENS. После инъекции каррагинана в лапу возникает локализованное острое воспаление. Для определения первичной гипералгезии используют реакцию на высокую температуру и механические стимулирующие вещества. Изменение частоты (от 4 до 100 Гц), интенсивности (сенсорной или двигательной) или продолжительности импульса (от 100 до 250 наносек) демонстрировало влияние частоты, а не интенсивности или продолжительности импульса на первичную гипералгезию от механического или температурного стимулирования у животных с воспалением в лапе от каррагинана.28 В данном исследовании только животные, проходившие лечение при помощи высокочастотных TENS в месте воспаления, показали снижение первичной гипералгезии, и это снижение было минимальным.28 В отличие от этого инъекция каолина и каррагинана в коленный сустав используется для измерения вторичной гипералгезии в лапе. Лечение воспаленного коленного сустава при помощи низкочастотного или высокочастотного TENS на сенсорной интенсивности вызывало равнозначную и резкую отмену тепловой и механической гипералгезии.41,77 Увеличение интенсивности не усиливало аналгезию, вызванную высокочастотным или низкочастотным TENS.41 Интересно отметить, что существует длительное снижение гипералгезии, которое сохраняется от 12 до 24 часов как для моделей первичной, так и вторичной гипералгезии с воспалением, вызванным каррагинаном.41,77 Повышенная чувствительность нейронов спинного рога к безвредным и вредным механическим стимулирующим веществам, которая появляется после воспаления, также снижается после лечения высокочастотным или низкочастотным TENS, прикладываемым к воспаленной лапе.46 Такое снижение сенсибилизации высокопороговых нейронов и нейронов с большим динамическим диапазоном аналогично воздействию TENS на вторичную гипералгезию.46 При измерении вторичной гипералгезии или активности нейронов спинного рога восприимчивость возвращается назад к уровню предшествующему воспалению, но не за пределы стандартных реакций.

При помощи модели невропатической боли Беннетта, Соммерс и Клемент84 продемонстрировали, что стимуляция околопозвоночной мускулатуры при помощи высокочастотных TENS низкой (сенсорной) интенсивности снижает гипералгезию, вызванную высокой температурой, но не механическим воздействием, что обычно наблюдается в данной модели. Подобное ингибирование тепловой гипералгезии происходит только, если TENS начали применять в первый день после получения травмы, и не происходит спустя 3 дня после получения травмы.84 Учитывая лигирование спинномозгового нерва (модель невропатической боли Чжуна), Лим и соавторы45 описали реакцию нейронов спинного рога до и после применения низкочастотных TENS моторной интенсивности и сравнили полученный эффект с реакцией животных без травмированных тканей. TENS снизили восприимчивость нейронов спинного рога к вредным механическим стимулирующим веществам как у нормальных, так и у невропатических животных. Однако TENS подавляли восприимчивость нейронов спинного мозга к безвредному механическому стимулированию только у невропатических животных.45

Рис.3. На диаграмме представлена «теория ворот боли», такая как ее изначально представили Мельзак и Уолл в 1965 году. Т-клетка – это восходящий нейрон, который может принадлежать спиноталамическому, спиноретикулярному или спиномезэнцефальному тракту. SG – это нейрон в желантинозной субстанции (пластина II) спинномозгового рога. Открытые треугольники означают возбуждающие синапсисы. Толстое волокно представляет собой вход из первичных афферентных волокон крупного диаметра в периферийной нервной системе, а тонкое волокно представляет собой вход из ноцицептивных первичных афферентных волокон малого диаметра в периферийной нервной системе. Общий принцип заключается в том, что волокна малого диаметра раздражают клетки в спинном мозге, которые направляют информацию в более высокие центры для осознания болевого ощущения. Волокна большого диаметра снижают вредное воздействие ноцицепторов путем активации тормозных нейронов в желантинозной субстанции спинного мозга. Воспроизведено из статьи Мельзака Р., Уолла П.Д.: Механизм боли: Новая теория. Science 150:971-978, 1965 с разрешения Американской ассоциации продвижения науки (AAAS).

Концепции TENS

В поддержку TENS выступает несколько теорий. Самая распространенная – теория «ворот боли», которая используется для объяснения угнетения боли при помощи TENS (Рис. 3). В соответствии с теорией «ворот боли», стимуляция афферентных волокон большого диаметра при помощи TENS подавляет раздраженную реакцию ноцицептивного волокна в спинном роге.51 Считается, что теория «ворот боли» задействует сегментальное ингибирование, используя нейроны, расположенные в желантинозной субстанции спинномозгового рога. Однако первоначальная теория предполагала, что нисходящие ингибиторные пути могут существовать, и эти спинномозговые нейроны находятся под нисходящим влиянием. В то время не думали об особых нейромедиаторах или их рецепторах, так как мы только начинали понимать фармакологию нервной системы. Таким образом, теория «ворот боли» может толковаться широко. Сейчас есть более детальная информация о механизме действия TENS, в том числе об анатомических путях, нейромедиаторах и их рецепторах, а также типах нейронов, задействованных в ингибировании. Несколько исследований поддерживают сегментно опосредованные механизмы ингибирования при аналгезии TENS. Спинализация, убирающая нисходящее ингибиторное влияние, частично препятствует ингибированию высокочастотными TENS.97 Однако значительное количество ингибирования остается после спинализации. Таким образом, TENS, по-видимому, способствует как сегментальному, так и нисходящему ингибированию.

В качестве альтернативы Кемпбелл и Тауб8 предположили, что высокочастотная стимуляция при помощи TENS приводит к проводниковой анестезии или усталости волокон Аδ. Однако Янко и Тронтели35 и Ли и соавторы44 продемонстрировали, что афферентное заграждение, вызванное болезненным стимулированием, остается без изменений во время и после использования TENS. Таким образом, даже стимуляция высокочастотными TENS неспособна заблокировать вход из периферийной области в центральную нервную систему. Более того, антигипералгезический эффект TENS длится от 8 до 24 часов после стимуляции, предполагая наличие иных механизмов, кроме как блокады входа с периферии.

Сэлтер и Хенри67 предположили роль аденозина в стимуляции толстого волокна при помощи вибрационной аналгезии. В связи с тем, что TENS предположительно активируют толстое волокно, аденозин может играть свою роль. В поддержку аденозина говорит  тот факт, что если людям давали кофеин (который блокирует рецепторы аденозина) перед применением TENS, то аналгезия, вызываемая TENS, была значительно меньше по сравнению с плацебо.50

И, наконец, выброс эндогенных опиоидов использовался для объяснения действия TENS, в частности, низкочастотной стимуляции. Последние данные подтверждают эту теорию для низкочастотной, а также высокочастотной стимуляции при помощи TENS.37,79

Существует 3 типа опиоидных рецепторов – μ, δ и к.23 Они располагаются периферийно, в спинном мозге и областях, задействованных в нисходящем ингибировании, в том числе в большом ядре шва в рострально-вентральном мозге (RVM) и периакведуктальном сером веществе в мозге (PAG).23 Периакведуктальное серое вещество в мозге отправляет рецепторы в рострально-вентральный мозг, который, в свою очередь, отправляет рецепторы в спинномозговой рог23 (Рис.4). Стимуляция периакведуктального серого вещества в мозге или рострально-вентрального мозга вызывает ингибирование нейронов спинного рога, в том числе клеток спиноталамического тракта23. Общепринято, что ингибирование с применением опиоидов оказывает действие через активацию пути «периакведуктальное серое вещество в мозге - рострально-вентральный мозг».23 Более того, пути рострально-вентрального мозга используют серотонин в качестве нейромедиатора.23 Еще один распространенный путь ингибирования – от норадренергической группы клеток моста головного мозга, А6 (голубое пятно в стволе мозга) и А7 (locus subcaeruleus).23 Эти нейроны моста головного мозга используют в качестве нейромедиатора норадреналин и активируют α-2 рецепторы в спинном мозге, чтобы вызвать ингибирование нейронов спинного рога.23

Концентрация β-эндорфинов в кровотоке и спинномозговой жидкости здоровых субъектов повышается после применения высокочастотных или низкочастотных TENS.31,66 Повышенная концентрация метионинэнкефалина, δ-опиоидного агониста и А динорфина, к-опоидного агониста наблюдается в поясничной спинномозговой жидкости после лечения пациентов низкочастотными или высокочастотными TENS соответственно.29 Это наводит на предположение, что на спинномозговом уровне при стимуляции различной частотой высвобождаются разные опиоиды, и, тем самым, активируются различные рецепторы опиоидов, чтобы вызвать аналгезию при помощи высокочастотных или низкочастотных TENS. Взятые в совокупности, эти данные показывают, что в устранении болевых ощущений при использовании TENS могут быть задействованы несколько опиоидов и их рецепторов.

Рис.4. Диаграмма представляет нисходящие пути ингибирования. Периакведуктальное серое вещество в мозге (PAG) отправляет рецепторы в рострально-вентральный мозг (RVM), который, в свою очередь, отправляет серотониновы (5-НТ) рецепторы в спинномозговой рог. Применение опиоидов (*) к периакведуктальному серому веществу в мозге, рострально-вентральному мозгу или спинному мозгу приводит к аналгезии и уменьшает болевые ощущения. DRG – спинномозговой ганглий.

В экспериментальной модели воспаления коленного сустава животных вторичная гипералгезия полностью отменяется при применении либо низкочастотных (4Гц), либо высокочастотных (100Гц) TENS на сенсорной интенсивности.79 Чтобы проверить роль опиоидных рецепторов в снижении гипералгезии, вызванной TENS, антагонисты опиоидных рецепторов доставлялись непосредственно в спинной мозг для блокировки опиоидных рецепторов μ (налоксона), δ (налтриндола) или к (nor-BNI)79 (Рис. 5). Антигипералгезия, вызванная низкочастотными TENS сенсорной интенсивности, предотвращалась блокадой опиоидных рецепторов μ с налоксоном, а антигипералгезия, вызванная высокочастотными TENS сенсорной интенсивности, предотвращалось блокадой опиоидных рецепторов δ с налтриндолом79 (Рис.5). В дальнейших исследованиях изучалась роль опиоидных рецепторов в областях нисходящего ингибирования. Блокада опиоидных рецепторов в рострально-вентральном мозге показала такой же эффект, что и спинномозговая блокада.37 В частности, блокада опиоидных рецепторов μ в рострально-вентральном мозге предотвращала антигипералгезию, вызванную при помощи низкочастотных TENS сенсорной интенсивности, а блокада опиоидных рецепторов δ в рострально-вентральном мозге предотвращала антигипералгезию, вызванную при помощи высокочастотных TENS сенсорной интенсивности37 (Рис. 5) Таким образом, эти данные позволяют предположить, что конкретные и различные опиоидные рецепторы активируются различной частотой TENS, так что опиоидные рецепторы μ задействованы в антигипералгезии, вызываемой высокими частотами, а опиоидные рецепторы δ задействованы в антигипералгезии, вызываемой низкими частотами TENS.

Рис. 5 На диаграмме представлено процентное ингибирование гипералгезии после блокады μ опиоидными рецепторами с налоксоном или δ- опиоидными рецепторами с налтриндолом в спинной мозг (верхняя часть) или рострально-вентральный мозг (нижняя часть). Животные не получали никакого воздействия TENS, либо получали низкочастотное (low) или высокочастотное (high) воздействие на сенсорной интенсивности. Вторичная гипералгезия была вызвана внутрисуставной инъекцией каолина и каррагинана в коленный сустав. Полное уменьшение гипералгезии – это 100% ингибирование, а отсутствие изменений в гипералгезии – это 0% ингибирования. У животных, не получавших воздействия TENS, не наблюдалось никакого изменения степени гипералгезии. Низкочастотные или высокочастотные TENS с инъекцией солевого раствора либо в спинной мозг, либо в рострально-вентральный мозг привели примерно к 100%-ному ингибированию гипералгезии. Блокада μ опиоидными рецепторами с налоксоном, но не δ- опиоидными рецепторами с налтриндолом либо в спинной мозг, либо в рострально-вентральный мозг предотвратили антигиперболевой эффект низкочастотных TENS. В отличие от этого блокада δ- опиоидными рецепторами, а не μ опиоидными рецепторами, предотвратили антигиперболевой эффект высокочастотных TENS.

Более ранние клинические и фундаментальные исследования поддерживают эту точку зрения. Сьолунд и Эрикссон75 систематически использовали налоксон, чтобы блокировать опиоидные рецепторы у людей, получавших лечение высокочастотными или низкочастотными TENS. Назначаемые дозы были в пределах, достаточных для блокировки μ-опиоидных рецепторов. Полученные ими данные показали, что низкочастотные, но не высокочастотные TENS блокировались налоксоном. Потом было проведено 2 экспериментальных исследования на животных, в которых более высокие дозы налоксона назначались для неселективной блокировки опиоидных рецепторов. Данные исследования показали, что действие высокочастотных TENS уменьшалось при системном применении налоксона в дозах, достаточных для блокировки μ, δ и к опиоидных рецепторов.30,97

Роль нисходящих ингибиторных путей в дальнейшем подтверждалась исследованиями с использованием серотонина, который является нейромедиатором, расположенным на пути «периакведуктальное серое вещество в мозге - рострально-вентральный мозг». Уменьшение количества серотонина снижает антиноцицептический эффект высокочастотной стимуляции у интактных, но не спинальных животных.97 Антиноцицепция, вызванная электрической стимуляцией, в значительной степени усиливается приемом L-5-окситриптофана, предшественником серотонина, и отменяется антагонистом опиатного рецептора, налоксоном, и антагонистом рецептора серотонина, метисергидом.72,97 Таким образом, ингибирование TENS задействует активацию нисходящих ингибиторных путей, затрагивая рострально-вентральный мозг, и используя серотонин и опиоиды для снижения болевых ощущений и гипералгезии.

Теоретически, TENS могут оказывать периферический или автономный эффект. Электрическая стимуляция с интенсивностью, которая может активировать волокна Аδ, изменяет локализованный кровоток и сосудистое сопротивление.68 Тон в кровотоке усиливается с низкой частотой, TENS в режиме высокочастотной пульсации (2 Гц) наблюдались в области стимуляции, если интенсивность была на 25% выше двигательного порога, но не ниже (сенсорная интенсивность) или чуть выше двигательного порога.71 Подобным образом, стимуляция высокочастотными TENS с интенсивностью чуть выше или ниже двигательного порога никак не отражалась на кровотоке в этой области.32 При помощи лазерного допплеровского изображения усиления кровотока наблюдались при работе высокочастотных или низкочастотных TENS с интенсивностью, которая ощущалась, но не была болезненной (от 10 до 15 мА).94 На крысах с повреждениями нерва низкочастотные TENS с двигательной интенсивностью уменьшали механическую гипералгезию и холодную аллодинию. Воздействие TENS на холодную аллодинию, но не на механическую гипералгезию, уменьшалось при помощи системного фентоламина для блокировки альфа-адренергических рецепторов, предполагая, что активация симпатических норадренергических рецепторов может способствовать воздействию TENS.54 Однако эффект от фентоламина может блокировать центральные рецепторы, и в будущем исследования должны изучить этот вопрос. Субстанция Р в нейронах дорсальных корешковых ганглий и спинномозговом роге уменьшается под воздействием высокочастотных TENS у животных, получивших инъекцию воспалительного раздражителя, формалина.64 Таким образом, начинают появляться доказательства того, что некоторые из анальгезирующих действий TENS могут передаваться через воздействие на первичные афферентные волокна и модулирование автономной деятельности.

Практическое значение и предложения для будущих исследований

Клинически, TENS, скорее всего, будут не единственным лечением, которое получат пациенты. TENS – это дополнительное и вспомогательное лечение для устранения боли. С медицинской точки зрения, пациент, скорее, будет принимать прописанные лекарства, такие как нестероидные противовоспалительные опиоиды (фентанил, оксикодон, гидрохлорид), альфа-адренергические агонисты (клонидин) или мышечные релаксанты (циклобензаприн). Самыми распространенными процедурными вмешательствами в физиотерапии являются лечебная гимнастика и узконаправленные тренировки.1 Физиотерапевты, которые занимаются лечением болевых ощущений, особенно хронической боли, используют комбинацию гимнастики и специализированных упражнений. Физиотерапевты назначают электротерапевтические методы, или TENS, как дополнение для уменьшения болевых ощущений, а использование TENS без других средств не считается физиотерапией.1 Однако при определенных условиях и у определенных пациентов боль ограничивает возможности пациента выполнять необходимые физические упражнения. Как только боль ослабнет, пациент сможет лучше выполнять программу активных физических упражнений, вести повседневную жизнь или вернуться на работу. Понимание механизма поможет практикующим врачам сделать надлежащий выбор лечения для устранения болевых ощущений. Параметры стимуляции могут основываться на фундаментальных знаниях, а применение определенных методов, например электростимуляции, может стать более просвещенным подходом. Ниже приводятся определенные примеры по данному вопросу.

Использование TENS (в комбинации с другими видами лечения) позволит пациентам повысить уровень активности, сократить время пребывания в больнице и улучшить свои функции. Конечно, лечение при помощи TENS улучшает функционирование суставов у пациентов с артритом.2,42,47,48,98 TENS способствуют улучшению физического и  психического здоровья пациентов с хронической болью в нижней части спины, по данным опроса о качестве жизни SF-36.27 Лечение при помощи TENS пациентов после операции на органах грудной клетки уменьшает пребывание в больнице и улучшает функцию легких по данным измерений давления кислорода в послеоперационный период, жизненной емкости легких и функциональной остаточной емкости легких.3,92 Таким образом, уменьшение болевых ощущений за счет применения TENS улучшает функции и позволяет пациентам переносить иные виды лечения и деятельности, что приводит к повышению качества жизни.

Необходимо знать, какие лекарства принимает пациент, и влияние этих лекарств на воздействие TENS. Понимая механизм действия TENS, можно попробовать более подходящие стратегии лечения. Если пациент принимает опиоиды, доступные в настоящее время, активирующие μ-опиоидные рецепторы, возможно, целесообразнее назначить применение высокочастотных TENS. Многократное применение опиоидов вызывает привыкание, так что потребуется увеличение дозы для достижения такого же эффекта. Это основывается на факте, что низкочастотные TENS (не высокочастотные) неэффективны в отношении животных, устойчивых к морфину.80 Клинически, Соломон и соавторы продемонстрировали, что TENS проявили свою неэффективность в устранении послеоперационных болевых ощущений у пациентов, принявших достаточно опиоидов, чтобы стать устойчивыми к морфину. Однако параметры стимуляции не указывались, поэтому этот вопрос нужно изучать более углубленно. Кроме того, многократное применение TENS одной и той же частоты вызывает привыкание к его анальгезирующему действию. Конечно, ежедневное лечение животных с воспалением коленного сустава при помощи либо низкочастотных, либо высокочастотных TENS вызывает привыкание к TENS, и, соответственно, перекрестную толерантность к спинально получаемым μ- или δ -опиоидным агонистам.13 Таким образом, TENS неэффективны, если присутствует толерантность к морфину, и демонстрируют опиоидную толерантность при многократном использовании.

Вероятно, можно клинически усилить воздействие TENS, если их применять совместно с определенными агонистами или антагонистами. Высокочастотные TENS только частично уменьшают первичную гипералгезию, а низкочастотные TENS неэффективны при первичной гипералгезии.28 Однако для уменьшения первичной гиперанглезии более эффективными будут либо высокочастотные, либо низкочастотные TENS, если их применять в комбинации с однократным приемом морфина76 или клонидина.78 Совместное действие альфа-адренергических агонистов и опиоидных агонистов (μ и δ) было продемонстрировано в фармакологических исследованиях.20,21 В связи с тем, что низкочастотные TENS работают за счет активации μ-опиоидных рецепторов, такая усиленная антигипералгезия, возможно, является результатом взаимодействия альфа-2-адренергических рецепторов и эндогенных опиоидов. Использование TENS в сочетании с морфином или клонидином должно снизить дозировку морфина или клонидина, необходимую для уменьшения гипералгезии и, тем самым, уменьшить побочные эффекты морфина и усилить англезию. В действительности, у пациентов, использующих TENS, прием опиоидов уменьшается.27,65,82,83,92,93 Кроме того, наблюдается уменьшение тошноты, головокружения и зуда, связанными с приемом морфина.92

Экспериментальные исследования на животных предполагают, что TENS могут быть более эффективными в отношении реперкуссионной боли или вторичной гипералгезии, а не первичной гипералгезии. Но это еще предстоит проверить клинически. В клинических исследованиях необходимо использовать ряд оценок для измерения эффективности TENS. Кажется понятным, что существуют разные показатели, по которым можно оценивать у пациентов с болевыми ощущениями, и что TENS не могут одинаково хорошо проявлять себя в отношении всех этих показателей.

Следовательно, понимание нейромедиаторов и путей, задействованных в антигипералгезии, вызванной TENS, может помочь в объяснении противоречивых данных в отношении изучаемых пациентов и TENS. Это также поможет практикующим врачам в выборе метода лечения для каждого конкретного пациента. Клиническое использование TENS и дальнейшие изучения результатов лечения необходимо тщательно оценивать с учетом лекарств, принимаемых пациентом.

Таким образом, необходимо проводить клинические исследования, чтобы подтвердить данные, полученные в экспериментальных исследованиях на животных, и подготовить прочную доказательную базу для использования TENS. Следует уделить внимание используемой частоте TENS. Нужно рассмотреть совместное использование обычно назначаемых фармакологических средств и TENS.

Клиническая эффективность TENS

Многие ранее опубликованные работы в отношении TENS носили либо эпизодический характер, либо описывали конкретные истории болезни, и не включали рандомизированные контролируемые исследования (RCT). RCT – это исследование, в котором пациенты случайным образом распределяются по различным схемам лечения, например, активное лечение, плацебо или контроль.19 Отсутствие информации о применяемом лечении – очень важный фактор в планировании RCT. Это касается и участников исследования и тех, кто оценивает.53 «Слепой тест» - это когда одна группа лиц, участвующих в исследовании, не знают, что получают участники; обычно это либо сами участники, либо эксперты, оценивающие результаты. «Двойной слепой метод» - это когда 2 группы лиц, участвующих в исследовании, не знают, что получают участники; обычно это сами участники и эксперты, оценивающие результаты.34 Хотя за последние несколько лет количество клинических испытаний TENS существенно увеличилось, все еще существует потребность в четком научном рандомизированном контролируемом исследовании с целью определения эффективности TENS в отношении состояния острой и хронической боли, и конечно, неанальгезирующего эффекта. Рандомизированное контролируемое исследование считается золотым стандартом клинических испытаний эффективности70 и, следовательно, должно рассматриваться как предпочтительный метод для оценки таких устройств, как TENS.

ТАБЛИЦА 1. Краткий обзор статей на основе стандартизованного анализа, посвященных TENS

Состояние

Авторы

Количество проведенных исследований

Результат

Хроническая боль

Кэрролл и соавторы, 2001

19

Не позволяет сделать определенные выводы

Хроническая боль в нижней части спины

Милн и соавторы, 2002

5

Нет доказательств в поддержку TENS

Первичная дисменорея

Проктор и соавторы, 2001

9

Высокочастотные TENS эффективнее плацебо; низкочастотные TENS менее эффективны, чем плацебо

Родовые схватки

Кэрролл и соавторы, 1997

10

TENS не оказывают никакого существенного эффекта

Послеоперационная боль

Кэрролл и соавторы, 1996

17

В 15 из 17 рандомизированных контролируемых исследованиях TENS не имели никакого преимущества перед плацебо

Остеоартрит коленного сустава

Осири и соавторы, 2001

7

Стандартные TENS и TENS с функцией иглотерапии эффективнее плацебо

Боль в плече после инсульта

Прайс и Пандян, 2000

4

Не позволяет сделать определенные выводы

TENS – чрескожные электронейростимуляторы

 

Один из самых быстрых методов обзора клинических испытаний TENS – прочитать последние статьи на основе стандартизованного анализа. Статьи на основе стандартизованного анализа, в идеале, должны предоставлять объективный обзор современных публикаций на выбранную тему. Однако возникает некоторое беспокойство в отношении методов, используемых для определения результатов; следовательно, вероятно, оптимальным способом изучения этих статей будет – «возможно, они не всегда правы, но в большинстве случаев они дают хороший показатель эффективности лечения».15 Статьи на основе стандартизованного анализа используют данные из соответствующих исследований, выбранных на основе определенного критерия отбора и использующих список заранее заданных критериев, такие как шкала Джадада, дельфийский метод или маастрихстский критерий для оценки качества исследования.17,33,89 Для оценки качества методики исследования используются следующие параметры: рандомизация, слепой метод, вывод из исследования, анализ и систематическая ошибка. Однако читатель должен понимать, что различные списки критериев не всегда предоставляют одинаковые результаты, когда применяются к одному и тому же исследованию. Верхаген и соавторы88 сравнил результаты 3 списков критериев по совокупности данных 21 исследования и выделил несколько различий между ними, которые повлияли на их соответствующую оценку исследований. Учитывая это, в Таблице 1 представлен краткий обзор ключевых статей на основе стандартизованного анализа по эффективности TENS, опубликованных за последние несколько лет. Ниже каждая из них будет рассмотрена более подробно.

Хроническая боль

Берман и Босел6 провели исследование на тему использования нефармакологических методов лечения специалистами по обезболиванию в 2000 году; они опрашивали представителей Международной ассоциации изучения боли и сообщили, что 77% респондентов отметили использование TENS/иных электромагнитных устройств в своей практике. Экономическую эффективность TENS как средства купирования болевого синдрома осветили Чэбел и соавторы12, которые опросили 376 пациентов с хронической болью, отобранных случайным образом, уже давно использующих TENS. Учитывая стоимость стимуляции, они пришли к выводу, что затраты на обезболивающие лекарства можно снизить вплоть до 55%, а на физиотерапию/специальную реабилитацию – до 69%.

Многие практикующие врачи рассматривают TENS, в первую очередь, как средство купирования хронической боли, и огромное количество исследований представляют доказательства в поддержку этого убеждения.12,36,87 Статья Кэрролл и соавторов на основе стандартизованного анализа включает в себя 19 рандомизированных контролируемых исследований TENS и хронической боли, которые охватывают большое число различных состояний, в том числе ревматоидный артрит, миофасциальную боль, диабетическую невропатию и боль в нижней части спины. Боль считалась хронической, если она продолжалась не менее 3 месяцев. В данном исследовании самым распространенным критерием оценки результатов была 10-см визуальная аналоговая шкала. Авторы посчитали, что общий уровень методического качества исследований был низким, и сообщили, что результаты исследования не позволяют сделать определенные выводы. Отмечалось несколько проблем, таких как отчеты о результатах не соответствовали требованиям и, конечно, лечение при помощи TENS, что сильно затрудняет повторение исследования в будущем. Кэрролл и соавторы пришли к выводу, что нам требуются крупномасштабные, рандомизированные, многофокусные контролируемые исследования хронической боли.

Хроническая боль в нижней части спины

Только пять рандомизированных контролируемых исследований были пригодны для включения в статью, опубликованную Милном и соавторами52 на тему TENS и хроническая боль в нижней части спины. Боль в нижней части спины считалась хронической, если она продолжалась не менее 3 месяцев. Интересно, что частота применения TENS в рамках исследования сильно варьировалась – от 1 применения в день в течение двух дней подряд до 3 применений в день в течение 4 недель. Такая вариативность в применении TENS – очень хороший пример отсутствия стандартизации, которое обычно наблюдается во всех рандомизированных контролируемых исследованиях TENS. Параметры оценки результатов включали в себя оценку боли, функции, самочувствия, ограничения трудоспособности и удовлетворенности обслуживанием. Обозреватели пришли к выводу, что нет никаких доказательств в поддержку использования TENS для контролирования хронической боли в нижней части спины, однако отсутствовали данные о типе применения, продолжительности лечения и оптимальной частоте и интенсивности. В одном исследовании, включенном в обзор, определялось оптимальное место установки электродов для каждого конкретного пациента перед началом исследования.49 Эта техника применяется в клинической практике, и ее следует почаще использовать в клинических испытаниях, а не устанавливать определенное место для всех пациентов. Несмотря на то, что исследование не набрало больших баллов по используемой шкале Джадада, техника применения TENS заслуживает одобрения. Похожие результаты были продемонстрированы и в мета-анализе Броссо и соавторов.7 При тех же самых 5 рандомизированных контролируемых исследованиях, что и у Милна и соавторов52 они не обнаружили разницы между активными TENS и симуляторами TENS. Они пришли к выводу, что нет никаких доказательств в поддержку использования или отказа от использования TENS для лечения хронической боли в нижней части спины, а будущие исследования должны включать стандартизированные измерения результатов.

Боль в плече после инсульта

Прайс и Пандян59 опубликовали систематизированный обзор на тему воздействия электростимуляции на боль в плече после инсульта. Они рассматривали различные типы поверхностной электростимуляции, в том числе функциональную электростимуляцию и TENS. Параметры стимуляции были разными, следовательно, они не сравнивали «подобное с подобным». Измерение болевых ощущений, размах пассивных плечевых боковых вращений, двигательная оценка и оценка мышечной спастичности использовались для измерения результата в 4 исследованиях. Авторы выразили сожаление, что так много из опубликованных исследований были лишь описаниями конкретных случаев болезни, иначе они воспользовались бы нестандартными измерениями результатов. Они пришли к выводу, что не могут сделать определенного заключения о 4 исследованиях в рамках данного обзора и подчеркнули необходимость проведения адекватного рандомизированного клинического исследования для изучения роли электростимуляции для данного применения.

Первичная дисменорея

Первичная дисменорея – это возникновение болезненных менструальных спазмов, которые ассоциируются с ишемией матки. Считается, что ишемия связана с наличием простагландинов в менструальных выделениях, что, в свою очередь, вызывает гиперсократимость миометрия. При лечении этого состояния электроды TENS обычно прикладываются на живот или грудной отдел позвоночника на области, имеющие отношение к спинномозговым корешкам, получающим ноцицептивную информацию из матки. В некоторых случаях используются акупунтурные точки, например В21, В29, ST36 и SP6.55 Проктор и соавторы60 отобрали девять рандомизированных клинических исследований для систематического обзора, изучающего воздействие TENS и иглоукалывания на первичную дисменорею. Четыре исследования использовали перекрестный план, по которому субъекты получили все виды лечения в разные менструальные циклы. Обычно измерение результатов включает в себя измерение болевых ощущений и запись симптомов менструации. В соответствии с данным обзором высокочастотные TENS оказались более эффективными в сравнении с плацебо, а низкочастотные TENS не были эффективнее плацебо. Кроме того, было недостаточно доказательств для сравнения высокочастотных и низкочастотных TENS. Обозреватели ставили под сомнение, влияют ли разные подходы к расположению электродов в ходе исследования на результат лечения, т.е. использование определенных акупунтурных точек против размещения электродов непосредственно на область боли. Они также подняли еще один интересный вопрос в отношении физиологического воздействия TENS. Обычно низкочастотные TENS вызывают сокращение мышц, из-за чего пользователю трудно носить с собой TENS в качестве переносного устройства и вести повседневную деятельность. Эта проблема не касается высокочастотных TENS, которые вызывают приятную парестезию. В большинстве исследований TENS использовались в течение непродолжительного времени (например, 30 минут), однако в некоторых исследованиях этот период был намного дольше (8 часов). Следовательно, этот фактор может оказать влияние на соответствующую оценку лечения.

Остеоартрит коленного сустава

Осири и соавторы57 включили в свой систематический обзор на тему остеоартрита и TENS семь рандомизированных контролируемых исследований. В этих исследованиях использовались обычные модели TENS и модели с функцией иглоукалывания. Продолжительность лечения варьировалась от одного 30-минутного сеанса до нескольких сеансов в день в течение 6 недель. В качестве измерения результата использовались такие показатели как болевые ощущения, неподвижность сустава, обхват колена и мышечная сила. Авторы пришли к выводу, что оба типа TENS, обычные и с функцией иглоукалывания, эффективнее плацебо для купирования боли, но исследования были неоднородны, с различными планами исследований и результатами. Обозреватели призвали к введению в будущих исследованиях TENS стандартизированных протоколов лечения, где бы учитывались место расположения электрода, время лечения и параметры. Однако вопрос, поднятый исследованиями в области болей в нижней части спины, также актуален и в данном обзоре: размещение электродов необходимо подбирать индивидуально для каждого пациента, как в клинической практике. Недавняя статья Чеинга и соавторов15, которая не была включена в систематический обзор Осири и соавторов, изучала воздействие TENS или изометрическую нагрузку на болевые ощущения в колене, пораженном остеоартритом. Электроды TENS прикладывались на 60 минут 5 дней в неделю в течение 4 недель. В результате и в группе TENS, и в группе плацебо наблюдалось существенное общее снижение по аналоговой визуальной шкале. Авторы также отметили, что уменьшение болевых ощущений сохранялось в течение 4 недель после окончания курса лечения, но только в группах TENS и TENS плюс физические упражнения. В предыдущей работе данной исследовательской группы также сообщалось о совокупном благоприятном воздействии ежедневного применения TENS как в группе с экспериментальными болевыми ощущениями, так и в группе с хронической болью в области нижней части спины.14,58

Острая послеоперационная боль

Послеоперационная боль – это пример состояния острой боли, когда TENS применялись с определенным успехом. В послеоперационный период TENS обычно используют скорее в качестве дополнения к стандартным лекарственным средствам, а не как изолированное средство лечения. Стерильные электроды располагаются параллельно со швом, иногда дополнительные электроды располагаются на соответствующих нервах грудного отдела позвоночника. Явные преимущества контролирования боли в послеоперационный период заключаются в раннем восстановлении подвижности, более эффективном глубоком дыхании / кашле, что приведет к более ранней выписке из больницы. Кэрролл и соавторы11 включили в свой систематический обзор семнадцать исследований. Для оценки лечения использовались 2 самых распространенных метода – употребление болеутоляющих средств и визуальная аналоговая шкала. Данный обзор является очень важным, так как он четко выделяет эффект от отсутствия рандомизации в клинических исследованиях. Из 17 включенных рандомизированных исследований 15 отметили отсутствие какого-либо положительного эффекта от TENS, тогда как 17 из 19 нерандомизированных исследований, исключенных из обзора, показали положительное воздействие TENS. Шульц и соавторы70 отметили, что неадекватное сокрытие информации (слепой метод) и отсутствие рандомизации могут преувеличить эффект лечения на 17% и 40% соответственно. Необходимо учитывать такой важный результат при интерпретации опубликованных исследований по TENS. Кэрролл и соавторы сообщили, что только 2 исследования указали подробности метода слепого отбора, а описанные методы были неудовлетворительными в обоих случаях. На основании 17 изученных исследований они пришли к выводу, что применение TENS неэффективно в послеоперационный период.

Родовые схватки

При родовых схватках 2 пары электродов размещают на корешках спинного нерва T10-L1 и S2-S4. На этих уровнях в спинной мозг поступает информация из матки, области промежности и шейки матки. Используются TENS с постоянными импульсами и короткими импульсами. Непрерывные высокочастотные импульсы доставляются в момент сокращения, а короткие низкочастотные импульсы – между сокращениями. Для переключения между постоянными и короткими сигналами используется «бустерное» управление. Кэрролл и соавторы10 включили в свой систематический обзор 10 рандомизированных контролируемых исследований. Не было единообразия в используемых средствах измерениях результата болевых ощущений, которые отличались от визуально аналоговой шкалы, 3 или 4-балльная шкала боли, и требования других обезболивающих средств. Среди методических проблем, освященных обозревателями, был и тот факт, что 4 исследования, включенные в обзор, не использовали никакой формы «слепого метода». Кроме того, из 7 исследований, использовавших TENS плацебо, только в 1 описывалась процедура «слепого метода» в достаточных подробностях, чтобы определить, что он использовался правильно. Ни в одном из 10 исследований не было заявлено существенной разницы между лечением контрольными или активными TENS, в связи с чем авторы предположили, что TENS не оказывают существенного воздействия на боль родовых схваток. Такие отрицательные результаты противоречат многим данным об удовлетворенности потребителей при использовании TENS в родовой деятельности, о чем сообщается в нескольких исследованиях, в том числе в исследованиях Каплана и соаавторов39 и ван дер Спанка и соавторов.86

Авторы вышеописанных систематических обзоров использовали золотой стандарт клинических исследований, рандомизированное клиническое исследование, в качестве критерия отбора в свои индивидуальные обзоры. Однако очевидно, что многие из изученных исследований имеют существенные методические проблемы, которые привели к более низкой оценке в соответствии с используемым списком критериев. В число этих проблем входят недостаточное описание методики лечения, неудовлетворительное время лечения, отсутствие стандартизированных измерений результата и неадекватный «слепой метод» и метод рандомизации. Декларация Консолидированных стандартов отчетности об исследованиях (CONSORT) – это очень полезный контрольный список и диаграмма, разработанные международной группой клинических исследователей, статистиков, эпидемиологов и биомедицинских редакторов. Цель данной декларации – помочь авторам улучшить представление отчетности по рандомизированным контролируемым исследованиям.53 В идеале, CONSORT необходимо учитывать на этапе планирования будущих рандомизированных, контролируемых исследований TENS, так как это предоставит исследователям ценный инструмент для улучшения не только качества отчетов, но также и методического качества исследования. Истинную клиническую эффективность TENS можно установить только через высококачественные, правильно проведенные рандомизированные, контролируемые исследования.

 

Список литературы

1. Guide to physical therapy practice, second edition. Phys Ther 81:9-744, 2001

 

2.  Abelson K, Langley GB, Vlieg M, Wigley RD: Transcutaneous electrical nerve stimulation in rheumatoid arthritis. N Z Med J 96:156-158, 1983

 

3.  Ali J, Yaffe CS, Sessle BJ: The effect of transcutaneous electric nerve stimulation on postoperative pain and pulmonary function. Surgery 89:507-512, 1981

 

4.  Electrotherapy Standards Committee: Electrotherapeutic terminology in physical therapy (report). Section on clinical electrophysiology and American Physical Therapy Association, Alexandria, VA, 2001

 

5.  Bennett GJ, Xie YK: A peripheral mononeuropathy in rat that produces disorders of pain sensation like those seen in man. Pain .33:87-107, 1988

 

6.  Berman BM, Bausell RB: The use of non-pharmacological therapies by pain specialists. Pain 85:313-315, 2000

 

7.   Brosseau L. MilneS, Robinson V, Marchand S, Shea B, Wells G, Tugwell P: The effectiveness of the transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) for the treatment of chronic low back pain: A meta-analysis. Spine 27:596-603, 2002

 

8. Campbell JN, Taub A: Local analgesia from percutaneous electrical stimulation. Arch Neural 28:347-350, 1973

 

9.  Carroll D, Moore RA, McQuay HJ, Fairman F, Tramer M, Leijon G: Transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) for chronic pain. Chochrane Database Syst Rev, 2001

 

10. Carroll D, Moore RA, Tramer MR, McQuay HJ: Transcutaneous electrical nerve stimulation does not relieve labor pain: updated systematic review. Contemporary Issues in Obstetrics and Gynecology September:195-205, 1997

 

11. Carroll D, Tramer M, McQuay HJ, Nye B, Moore A: Randomisation is important in studies with pain outcomes: Systematic review of transcutaneous electrical nerve stimulation in acute postoperative pain. Br J Anesth 77:798-803, 1996

 

12. Chabal C, Fishbain DA. Weaver M, Heine LW: Long-term transcutaneous electrical nerve stimulation {TENS) use: Impact on medication utilization and physical therapy costs. Clin J Pain 14:66-73, 1998

 

13. Chandran P, Sluka KA: Development of opioid tolerance with repeated TENS administration. Pain 102:195-201, 2003

 

14. Cheing G, Hui-Chan CW: Repeated applications of transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) produce cumulative effects on chronic clinical pain but not acute experimental pain in chronic low back pain patients. Abstracts of the 8th World Congress of the International Association for the Study of Pain. IASP Press, Seattle, WA, 1996, p 85

 

15. Cheing GLY, Hui-Chan CWY, Chan KM: Does four weeks of TENS and/or isometric exercise produce cumulative reduction of osteoarthritic knee pain. Clin Rehabil 16:749-760, 2002

 

16.  Crombie IK, McQuay HJ: The systematic review: A good guide rather than a guarantee. Pain 76:1w2, 1998

 

17.  de Vet H, de Bie RA, Vander Heijden GJMG, Verhagen AP, Sijpkes P, Knipschild PG: Systematic reviews on the basis of methodological criteria. Physiother 83:49-58, 1997

 

18. Dubner R, Ren K: Assessing transient and persistent pain in cmimals, in Wall PD, Melzack R (eds): Textbook of Pain, chap 14. New York,  NY, 1999, pp 359-369

 

19.  Earl-Slater A: The Handbook of Clinical Trials and Other Research. Radcliffe Medical Press, Oxon, UK, 2002

 

20.   Fairbanks CA, Nguyen HO, Grocholski BM, Wilcox GL: Moxonidine, a selective imidazolinewalpha2 -adrenergic re­ ceptor agonist, produces spinal synergistic antihyperalgesia with morphine in nerve-injured mice. Anesthesiology 93: 765-773, 2000

 

21.   Fairbanks CA, Posthumus IJ, Kitto KF, Stone LS, Wilcox GL: Moxonidine, a selective imidazoline/alpha(2} adrenergic receptor agonist, synergizes with morphine and deltorphin II to inhibit substance P induced behavior in mice. Pain 84: 13-20, 2000

 

22.  Feldman RS, Meyer JS, Quenzer LF: Principles of Neuro­ psychopharmacology. Sunderland, MA, Sinauer Associates Inc, Publishers,  1997

 

23.    Fields HL, Basbaum AI: Central nervous system mechanisms of pain modulation, in Wall PD, Melzack R (eds): Text­ book of Pain, chap  12. New York,  NY, 1999, pp 243-257

 

24.   Garrison OW, Foreman RD: Decreased activity of spontaneous and noxiously evoked dorsal horn cells during transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS). Pain 58:309- 315, 1994

 

25.   Garrison DW, Foreman RD: Effects of prolonged transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) and variation of stimulation variables on dorsal horn cell activity. Eur J Phys Med Rehabil  6:87-94, 1997

 

26.  Garry MG, Hargreaves KM: Enhanced release of immunoreactive CGRP and substance-? from spinal dorsal horn slices occurs during carrageenan inflammation. Brain Res 582: 139-142, 1992

 

27.   Ghoname EA, Craig WF, White PF, Ahmed HE, Hamza MA, Gajraj NM, Vakharia AS, Nohr D: The effect of stimulus frequency on the analgesic response to percutaneous electrical nerve stimulation in patients with chronic low back pain. Anesth Analg 88:841-846, 1999

 

28.  Gopalkrishnan P, Sluka KA: Effect of varying frequency, intensity and pulse duration of TENS on primary hyperalgesia in inflamed rats. Arch Phys Med Rehabil81:984-990, 2000

 

29.  Han JS, Chen XH, Sun SL, Xu XJ, Yuan Y, Yan SC, Hao JX, Terenius .L: Effect of low and high frequency TENS on metenkephalin-arg-phe and dynorphin A immunoreactivity in human lumbar CSF. Pain 47:295-298, 1991

 

30.  Han JS, Chen XH, Sun SL, Xu XJ, Yuan Y, Yan SC, Hao JX, Terenius L: Effect of low and high frequency TENS on met enkephalin-arg-phe and dynorphine A immunoreactivity in human lumbar CSF. Pain 47:295-298, 1991

 

31. Hughes GS, Lichstein PR, Whitlock D, Harker C: Response of plasma beta endorphins to transcutaneous electrical nerve stimulation in healthy subjects. Phys Ther 64:1062- 1066, 1984

 

32.   lndergand HJ, Morgan BJ: Effects of high frequency transcutaneous electrical nerve stimulation on limb blood flow in healthy humans. Phys Tiler 74:361-367, 1994

 

33.  Jadad AR, Moore RA, Carroll D, Jenkinson C, Reynolds DJ, Gavaghan DJ, McQuay HJ: Assessing the quality of reports of randomized clinical trials: Is blinding necessary? Control Clin Trials 17:1-12, 1996

 

34.  Jadad A: Randomised Controlled Trials, a User's Guide. London, UK, BMJ Books, 1998

 

35.   Janko M, Trontelj JV: Transcutaneous electrical nerve stimulation a microneurographic and perceptual study. Pain 9:219-230, 1980

 

36.   Johnson Ml, Ashton CH, Thompson JW: An in-depth study of long-term users of transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS): Implications for clinical use ofTENS. Pain 44:221-229, 1991

37.  Kalra A. Urban MO, Sluka KA: Blockade of opioid receptors in rostral ventral medulla prevents antihyperalgesia produced by transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS). J Pharmacal Exp Ther 298:257-263, 2001

 

38.   Kane K, Taub A: A history of local electrical analgesia. Pain 1:125-138, 1975

 

39. Kaplan B, Rabinerson D, Lurie 5, Bar J, Krieser UR, Neri A: Transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) for adjuvant pain-relief during labor and delivery. lnt J Gynaecol Obstet  60:251-255, 1998

 

40.   Kim SH, Chung JM: An experimental-model for peripheral neuropathy produced by segmental spinal nerve ligation in the rat. Pain 50:355-363, 1992

 

41.  King EW, Sluka KA: The effect of varying frequency and intensity of transcutaneous electrical nerve stimulation on secondary mechanical hyperalgesia in an animal model of inflammation. J Pain 2:128-133,2001

 

42.   Kumar VN, Redford JB: Transcutaneous nerve stimulation in rheumatoid arthritis. Arch Phys Med Rehabil 63:595- 596, 1982

 

43.  Lamotte RH, Shain CN, Simone DA, Tsai EFP: Neurogenic hyperalgesia: Psychophysical studies of underlying mechanisms. J Neurophysiol  66:190-211,  1991

 

44.   Lee KH, Chung JM, Willis WD: Inhibition of primate spinothalamic tract cells by TENS. J Neurosurg 62:276-287, 1985

 

45.  Leem JW, ParkES, Paik KS: Electrophysiological evidence for the anti nociceptive effect of transcutaneous electrical nerve stimulation on mechanically evoked responsiveness of dorsal horn neurons in neuropathic rats. Neurosci Lett 192: 197-200, 1995

 

46. Ma YT, Sluka KA: Reduction in inflammation-induced sensitization of dorsal horn neurons by transcutaneous electrical nerve stimulation in anesthetized rats. Exp Brain Res 137:94-102,2001

 

47.   Mannheimer C, Carlsson C-A: The analgesic effect of transcutaneous electrical nerve stimulation (TNS) in patients with rheumatoid arthritis: A comparative study of different pulse patterns. Pain 6:329-334, 1979

 

48.  Mannheimer C, Lund 5, Carlsson C-A: The effect of transcutaneous electrical nerve stimulation (TNS) on joint pain in patients with rheumatoid arthritis. Scand J Rheumatol 7:13- 16, 1978

49.   Marchand S, Charest J, Li J, Chernard JR, Lavignolle B, Laurencelle L: Is TENS purely a placebo effect? A controlled study on chronic low back  pain. Pain 54:99-106, 1993

 

50.  Marchand 5, Li J, Charest J: Effects of caffeine on analgesia from transcutaneous electrical nerve stimulation. N Engl J Med 333:325-326, 1995

 

51.   Melzack R, Wall PD: Pain mechanisms: A new theory. Science 150:971-978, 1965

 

52.  MilneS, Welch V, Brosseau L, Saginur M, Shea B, Tugwell P, Wells G: Transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) for chronic low back pain. Chochrane Data Base Syst Rev, 2001

 

53.    Moher D, Schulz KF, Altman DG: The CONSORT state­ ment: Revised recommendations for improving the quality of reports of parallel-group randomized trials. Ann Intern Med 134:657-662, 2001

 

54.   Nam TS, Choi Y, Yean DS, Leem JW, Paik KS: Differential anti nociceptive effect of transcutaneous electrical stimulation on pain behavior sensitive or insensitive to phentolamine in neuropathic rats. Neurosci Lett 301:17-20,2001

 

55.    Neighbors LE, Clelland J, Jackson JR, Bergman J, Orr J: Transcutaneous electrical nerve stimulation for pain relief in primary dysmenorrhea. Clin J Pain 3:17-22, 1987

 

56. Nolan MF: Selected problems in the use of transcutaneous electrical nerve stimulation for pain control: An appraisal with proposed solutions. A special communication. Phys Ther 68:1694-1698, 1988

 

57.   Osiri M, Welch V, Brosseau L, Shea B, McGowan J, TugM well P, Wells G: Transcutaneous electrical nerve stimulation for knee osteoarthritis. Chochrane Data Base Syst Rev, 2001

 

58.    Parpura V, Basarsky TA, Liu F, Jeftinija K, Jeftinija S, Haydon PG: Glutamate mediated astrocyte-neuron signailling. Nature 369:744-747, 1994

 

59.   Price Cl, Pandyan AD: Electrlcal stimulation for preventing and treating post-stroke shoulder pain. Chochrane Database Syst Rev, 2000

 

60.    Proctor ML, Smith CA, Farquhar CM, Stones RW: Transcutaneous electrical nerve stimulation and acupuncture for primary dysmenorrhoea. Chochrane Database Syst Rev, 2002

 

61.    Ren K, Williams GM, Hylden JLK, Ruda MA, Dubner R: The intrathecal administration of excitatory amino-acid receptor antagonists selectively attenuated carrageenan-induced behavioral hyperalgesia in rats. Eur J Pharmacal 219: 235-243, 1992

 

62.    Robinson AJ: Transcutaneous electrical nerve stimulation for the control of pain in musculoskeletal disorders. J Orthop Sports Phys Ther 24:208-227, 1996

 

63.    Robinson AJ, Snyder-Mackler L: Clinical Electrophysiology: Electrotherapy and Electrophysiological Testing (2nd edition). Baltimore, MD, Williams and Wilkins,  1995

 

64.    Rokugo T, Takeuchi T, Ito H: A histochemical study of substance Pin the rat spinal cord: Effect of transcutaneous electrical nerve stimulation. J Nippon Med Sch 69:428-433, 2002

 

65.   Rosenberg M, Curtis L, Bourke DL: Transcutaneous electrical nerve stimulation for the relief of postoperative pain. Pain 5:129-133, 1978

 

66.   Salar G, Job I, Mingrino S, Bosio A, Trabucchi M: Effect of transcutaneous electrotherapy on CSF -endorphin content in patients without pain problems. Pain 10:169-172, 1981

 

67.    Salter MW, Henry JL: Evidence that adenosine mediates the depression of spinal dorsal horn neurons induced by peripheral vibration in the cat. Neuroscience 22:631-650, 1987

 

 

68.    Sato A, Sato A, Schmidt RF: Impact of Somatosensory Input on Autonomic Functions. Heidelberg, Germany, Springer, 1997

 

69.   Schaible HG, Grubb BD: Afferent and spinal mechanisms of joint pain. Pain S5:5-54, 1993

 

70.    Schulz KF, Chalmers I, Hayes RJ, Altman DG: Empirical evidence of bias: Dimensions of methodological quality associated with estimates of treatment effects in controlled trials. JAMA 273:408-412, 1995

 

71.   Sherry JE, Oehrlein KM, Hegge KS, Morgan BJ: Effect of burst-mode transcutaneous electrical nerve stimulation on peripheral vascular resistence. Phys Ther 81:1183-1 t 91, 2001

 

72.   Shimizu T, Koja T, Fujisaki T, Fukuda T: Effects of methysergide and naloxone on analgesia induced by the peripheral electric stimulation in mice. Brain Res 208:463-467, 1981

 

73.   Sjolund BH: Peripheral nerve stimulation suppression of C-fiber evoked flexion reflex in rats. Part 1: Parameters of continuous stimulation. J Neurosurg 63:612-616, 1985

 

74.   Sjolund BH: Peripheral nerve stimulation suppression of C-fiber evoked flexion reflex in rats. Part 2. Parameters of low rat train stimulation of skin and muscle afferent nerves. J Neurosurg 68:279-283, 1988

 

75.   Sjolund BH, Eriksson MBE: The influence of naloxone on analgesia produced by peripheral conditioning stimulation. Brain Res 173:295-301, 1979

 

76.   Sluka KA: Systemic morphine in combination with TENS produces an increased analgesia in rats with acute inflammation. J Pain 1:204-211, 2000

 

77. Sluka KA, Bailey K, Bogush J, Olson R, Ricketts A: Treatment with either high or low frequency TENS reduces the secondary hyperalgesia observed after injection of kaolin and carrageenan into the knee Joint. Pain 77:97 102, 1998

 

78.     Sluka KA, Chandran P: Systemic administration of clonidine in combination wtih TENS produces an increased antihyperalgesia in rats. Pain 100:6S-76, 2002

 

79.   Sluka KA, Deacon M, Stibal A, StrisseiS, Terpstra A: Spinal blockade of opioid receptors prevents the analgesia produced by TENS in arthritic rats. J Pharmacal Exp Ther 289: 840-846, 1999

 

80.   Sluka KA, Judge MA, McColley MM, Reveiz PM, Taylor BM: Low frequency TENS is less effective than high frequency TENS at reducing inflammation induced hyperalgesia in morphine tolerant rats. Eur J Pain 4:185-193, 2000

 

81.    Sluka KA, Westlund KN: Behavioral and immunohisto­hemical changes in an experimental arthritis model in rats. Pain 55:367-377, 1993

 

82.   Smith CR, Lewith GT, Machin D: TNS and osteoarthritis: Preliminary study to establish a controlled method of assessing transcutaneous electrical nerve stimulation as a treat­ent for pain caused by osteoarthritis. Physiother 69:266- 268, 1983

 

83.    Solomon RA, Viernstein MC, Long DM: Reduction of postoperative pain and narcotic use by transcutaneous electrical nerve stimulation. Surgery 87:142-146, 1980

 

84.   Somers DL, Clemente FR: High-frequency transcutaneous electrical nerve stimulation alters thermal but not mechanical allodynia following chronic constriction injury of the rat sciatic nerve. Arch Phys Med Rehabil79:1370-1376, 1998

 

85.   Spielholz Nl, Cameron M, Robinson AJ, Snyder-Mackler L, Underwood F, Wicken A: A review of research articles relating to the efficacy of electrical stimulation to alleviate pain and strengthen muscle: Are insurance companies justified in denying reimbursement for these purposes? Section on Clin leal Electrophysiology of the American Physical Therapy As­ sociation, 2001. Available at: www.aptasce.com. Accessed September 12, 2002

 

86.  van der Spank JT, Cam bier DC, De Paepe HM, Danneels LA, Witvrouw EE, Beerens L: Pain relief in labour by transcu­ taneous electrical nerve stimulation (TENS). Arch Gyneco[ Obstet 264:131-136,  2000

 

87.  Verdouw BC, Zuurmond WWA, De Lange JJ, Metz GCH, Wagernans MFM: Long term use and effectiveness of transcutaneous electrical nerve stimulation in treatment of chronic pain patients. The Pain Clinic 8:341-346, 1995

 

88.  Verhagen AP, de Bie RA, Lenssen AF, de Vet HCW, Kessels AGH, Boers M, van den Brandt PA: Quality assessment of trials: A comparison of three criteria lists. Phys Ther Rev 5:49-58, 2000

 

89.  Verhagen AP, de Vet HC, de Bie RA, Kessels AG, Boers M, Bouter LM, Knipschild PG: The Delphi list: A criteria list for quality assessment of randomized clinical trials for conducting systematic reviews developed by Delphi consensus. J Clin Epidemiol51:1235-1241,     1998

 

90.  Wall PD, Sweet WH: Temporary abolition of pain in man. Science 155:108-109, 1967

 

91.  Walsh D: TENS: Clinical Applications and Related Theory. Edinburgh, UK, Churchill Livingstone, 1996

 

92. Wang B, Tang J, White PF, Naruse R, Sloninsky A, Kariger R, Gold J, Wender RH: Effect of the intensity of transcutaneous acupoint electrical stimulation on the postoperative analgesic requirement. Anesth Analg 85:406-413, 1997

 

93.  Warfield CA, Skein JM, Frank HA: Tile effect of transcutaneous electrical nerve stimulation on pain after thoracotomy. Ann Thorac Surg 39:462-465, 1985

 

94. Wikstrom SO, Svedman P, Svensson H, Tanweer AS: Ef­ect of transcutaneous nerve stimulation on microcirculation in intact skin and blister wounds in healthy volunteers. Scand J Plast Reconstr Surg Hand Surg 33:195-201, 1999

 

95.   Willis WD, Coggeshall RE: Sensory Mechanisms of the Spinal Cord (2nd edition). New York, NY, Plenum, 1991

 

96.  Woolf 0, Barrett GD, Mitchell D, Myers RA: Naloxone­ reversible peripheral electroanalgesia in intact and spinal rats. Eur J Pharmacol45:311-314, 1977

 

97.  Woolf CJ, Mitchell D, Barrett GD: Anti nociceptive effect of peripheral segmental electrical stimulation in the rat. Pain 8:237-252, 1980

 

98.  Zizic TM, Hoffman KC, Holt PA, Hungerford DS, Odell JR, Jacobs MA, Lewis CG, Deal CL, Caldwell JR, Cholewcznski JG, Free SM: The treatment of osteoarthritis of the knee with pulsed electrical stimulation. J Rheumatol 22:1757-1761, 1995